結(jié)合近年來(lái)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的探索和實(shí)踐,談兩個(gè)方面的思考和建議。

一是在服務(wù)方式方面,我們醫(yī)院通過(guò)寧養(yǎng)院或家庭病床科上門(mén)服務(wù),提供“居家”方式的安寧療護(hù)。重醫(yī)一院寧養(yǎng)院(李嘉誠(chéng)基金會(huì)合作項(xiàng)目),主要上門(mén)服務(wù)于已沒(méi)有根治機(jī)會(huì),伴有慢性疼痛的貧困晚期癌癥患者,提供減輕和控制疼痛治療、伴隨癥狀的控制、心理疏導(dǎo)等,藥品等都是免費(fèi)的。同時(shí),醫(yī)院家庭病床科也是上門(mén)服務(wù)于晚期癌癥患者及其他處于疾病終末期的患者,但目前開(kāi)展得不理想,主要問(wèn)題是出診費(fèi)太低,每次5元,影響了家庭病床的服務(wù)開(kāi)展。二是在住院方式方面,我們?cè)卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院內(nèi),開(kāi)展“住院”方式的安寧療護(hù)。重醫(yī)一院青杠護(hù)理院,著重關(guān)注失能、半失能老人和部分臨終關(guān)懷老年病人,提供以生命支持為主的醫(yī)療服務(wù)和連續(xù)、規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)。目前,青杠老年護(hù)養(yǎng)中心和護(hù)理院床位已供不應(yīng)求,但也存在醫(yī)保報(bào)賬低(主要是護(hù)理費(fèi)用)、個(gè)人負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題。為此,建議:

一、 大力發(fā)展以居家方式為主,住院方式為輔或是并重的安寧療護(hù)模式。機(jī)構(gòu)上以基層醫(yī)院為主,配合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和有醫(yī)療服務(wù)功能的護(hù)理醫(yī)院。做臨終關(guān)懷、提供服務(wù)的人主要是護(hù)士而不是醫(yī)生,這也可以大大降低人力成本,同時(shí)兼顧就業(yè)。

二、 將安寧療護(hù)納入醫(yī)保體系。結(jié)合我國(guó)國(guó)情,建議探索實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象的醫(yī)保覆蓋,“住院”方式建議醫(yī)保按床日支付;“居家”方式提高出診費(fèi)用至80元/人/次左右,解決目前出診費(fèi)太低的問(wèn)題。同時(shí),我國(guó)已新出臺(tái)《慈善法》,可借鑒國(guó)內(nèi)外的做法,采取慈善募捐和慈善捐贈(zèng)等多種方式籌資支撐開(kāi)展安寧療護(hù)。

腦死亡是指腦部發(fā)生不可逆的損害、無(wú)自主呼吸、先于心跳停止的死亡。由于傳統(tǒng)倫理道德觀念影響根深蒂固,在患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求下,以及呼吸機(jī)和心血管藥物支持下,醫(yī)院都在重復(fù)著對(duì)心跳還在繼續(xù)的腦死亡患者過(guò)度干預(yù)、無(wú)效治療的過(guò)程。

在徹底普及、接受腦死亡以前,應(yīng)該放棄“搶救”措施,開(kāi)展安寧療護(hù),建議:

一、 尊重生命,明確“腦死亡”立法和診療標(biāo)準(zhǔn)。建議為腦死亡立法,明確腦死亡診療標(biāo)準(zhǔn),避免給患者家庭帶來(lái)沉重的精神、財(cái)力負(fù)擔(dān),給國(guó)民經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生資源造成巨大浪費(fèi)。

二、 爭(zhēng)取家庭、社會(huì)支持,開(kāi)展“腦死亡”患者的安寧療護(hù)。讓家屬意識(shí)到繼續(xù)“搶救”毫無(wú)意義,進(jìn)而轉(zhuǎn)為理智接受安寧療護(hù)。讓家屬有時(shí)間和過(guò)程接受“死亡”,讓患者“死”得有尊嚴(yán)。

三、 循序引導(dǎo),逐步推進(jìn)“腦死亡”患者器官捐獻(xiàn)。腦死亡患者是相對(duì)理想的器官移植供體,安寧療護(hù)可作為器官捐獻(xiàn)的前期準(zhǔn)備過(guò)程。但從認(rèn)可腦死亡到愿意捐獻(xiàn)器官,還需要一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程。建議將腦死亡患者開(kāi)展安寧療護(hù)納入醫(yī)保范圍,鼓勵(lì)器官捐獻(xiàn)。加強(qiáng)輿論引導(dǎo),開(kāi)展器官捐獻(xiàn)倡議活動(dòng)。