《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》提出，到2020年，基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制。

2018年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》，將推進(jìn)藥品、耗材合理使用作為其中的重點(diǎn)任務(wù)，明確要求各試點(diǎn)醫(yī)院建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，所有處方均由藥師審核通過后進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，合理降低醫(yī)院門急診患者抗菌藥物處方比例和住院患者抗菌藥物使用率。

日前，探索創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院藥師管理制度研討會(huì)在京召開，來自北京、上海、廣州、山東、陜西、新疆等22個(gè)省份多家醫(yī)院的管理者和藥學(xué)專家圍繞上述主題展開深入探討。從《中國總藥師制專家共識(shí)》要點(diǎn)解讀，到各地總藥師制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)分享，抓住國家推動(dòng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的契機(jī)，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)與現(xiàn)代化醫(yī)院服務(wù)體系的融會(huì)貫通，成為與會(huì)者的普遍共識(shí)。

藥學(xué)已成為不可或缺的力量

□首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng) 陳勇

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合醫(yī)改持續(xù)向深水區(qū)邁進(jìn)，在醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付的條件下，藥品消耗了醫(yī)保額度卻無法帶來收益。醫(yī)藥分開改革后，藥品成為醫(yī)院運(yùn)營的第一大成本，藥事管理迫切需要從改革前以保障醫(yī)療、增加收入為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)變?yōu)橐员Ｕ厢t(yī)療、降低費(fèi)用為導(dǎo)向，根據(jù)全院實(shí)際調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)、編制更加合理的藥品采購預(yù)算，控制藥品采購支出，降低醫(yī)院運(yùn)營成本。能夠勝任這項(xiàng)工作的只有藥師和藥事部（藥劑科），專業(yè)背景決定了他們是醫(yī)院里最懂藥的；在多年“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下工作的經(jīng)歷，也決定了藥學(xué)部門最懂得如何在保障醫(yī)療的前提下，為醫(yī)院增加收入或降低費(fèi)用。

醫(yī)藥分開后，醫(yī)院希望通過一定的激勵(lì)約束措施，加強(qiáng)合理用藥、降低藥品使用的數(shù)量和費(fèi)用來控制成本；但由于醫(yī)藥灰色利益鏈條仍未被徹底“斬?cái)唷?，醫(yī)療質(zhì)量管理在仍面對(duì)以往過度用藥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還要面對(duì)醫(yī)療不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)單控制藥品費(fèi)用是不可行的，只有強(qiáng)化對(duì)醫(yī)生的合理用藥管理，使臨床用藥更合理、更安全，才能在提高患者用藥安全的同時(shí)帶來藥品費(fèi)用的降低，從而降低醫(yī)院的醫(yī)療成本，減輕患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。能夠承擔(dān)起強(qiáng)化醫(yī)院合理用藥管理任務(wù)的還是藥師和藥事部（藥劑科），這一過程也使藥師的專業(yè)價(jià)值得到更充分的體現(xiàn)。

改革初期，實(shí)施以處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)為代表的合理用藥管理措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生不合理用藥的監(jiān)管是必要的，但被動(dòng)監(jiān)管只能防范不合理用藥，并不能主動(dòng)提升醫(yī)療服務(wù)的合理用藥水平。隨著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)劃分日趨精細(xì)，多系統(tǒng)并發(fā)多種疾病的老齡患者日益增多，臨床上迫切需要精通藥學(xué)知識(shí)的藥師參與其中，與?？漆t(yī)師一起確定合理用藥方案。醫(yī)院在推動(dòng)合理用藥工作中逐步認(rèn)識(shí)到，僅僅對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行合理用藥監(jiān)管是不夠的，還應(yīng)讓臨床藥學(xué)人員盡快融入醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)逐步向“以患者為中心”的臨床服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，從而補(bǔ)齊醫(yī)療服務(wù)中臨床藥學(xué)服務(wù)的短板，提升醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)在用藥上的合理性和安全性。

為人民提供全方位、全周期的健康服務(wù)，需要加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)師藥師緊密結(jié)合，完善醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、提升醫(yī)療質(zhì)量；同時(shí)以改善疾病的藥物治療水平、提高藥物治療個(gè)體化技術(shù)為目標(biāo)，開展解決臨床問題的藥學(xué)研究，為全面提高醫(yī)院合理用藥水平奠定基礎(chǔ)。醫(yī)改對(duì)加強(qiáng)合理用藥的要求，使藥學(xué)人員專業(yè)知識(shí)和能力的價(jià)值得到凸顯；藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型使其作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科，在醫(yī)療服務(wù)中的地位和作用日益受到醫(yī)院的重視。

藥學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)中不可或缺的重要學(xué)科，藥師不僅是醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管者，更要成為合理用藥、精準(zhǔn)用藥的倡導(dǎo)者、引領(lǐng)者。藥事部門（藥劑科）不僅是全院藥事工作的管理部門，而且是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等一樣不可或缺的專業(yè)學(xué)科。

藥學(xué)部門應(yīng)更全面、深入地介入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理，更主動(dòng)地融入臨床醫(yī)療服務(wù)，提高合理用藥、精準(zhǔn)用藥水平。藥事部門管理者既要懂得醫(yī)療、藥學(xué)相關(guān)政策法規(guī)，又要掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理的有關(guān)知識(shí)，具備組織、協(xié)調(diào)、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院藥事管理工作的能力；在學(xué)術(shù)學(xué)科上，既有扎實(shí)全面的藥學(xué)專業(yè)理論功底和藥物治療選擇的決策能力，又有較強(qiáng)的臨床、基礎(chǔ)藥學(xué)研究能力，在行業(yè)內(nèi)具有一定的技術(shù)權(quán)威性、學(xué)術(shù)影響力。

踐行現(xiàn)代藥事管理模式

□首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院總藥師 劉麗宏

隨著醫(yī)藥分開改革的推進(jìn)，全面取消加成后，藥品已經(jīng)逐漸從醫(yī)院的“收入”變?yōu)椤俺杀尽?。與此同時(shí)，醫(yī)保資金已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的收入構(gòu)成。隨著總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、臨床路徑管理等醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制改革的推進(jìn)，藥品費(fèi)用的下降可直接帶來醫(yī)保結(jié)余的增加，進(jìn)而帶來醫(yī)院可支配收入的增加。

在持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宏觀背景下，國家也在微觀層面部署推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立。改革發(fā)展藥學(xué)服務(wù)之于現(xiàn)代醫(yī)院管理，在醫(yī)療質(zhì)量安全、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、績(jī)效考核、學(xué)科建設(shè)及便民惠民服務(wù)等主要目標(biāo)任務(wù)方面均有裨益。

2012年9月，北京朝陽醫(yī)院在全國率先聘任總藥師，負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)藥事管理的垂直化、專業(yè)化和權(quán)威化，將全院合理用藥管理工作劃歸給藥事部，藥學(xué)部門的績(jī)效實(shí)現(xiàn)與合理用藥掛鉤。在總藥師負(fù)責(zé)下，通過狠抓質(zhì)量管理保障患者用藥安全，建立健全合理用藥管理制度，規(guī)范優(yōu)化醫(yī)生用藥行為；同時(shí)針對(duì)醫(yī)院、藥學(xué)部門、藥師分別建立科學(xué)的合理用藥績(jī)效考核體系，積極探索醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展。7年來，從開展處方點(diǎn)評(píng)到建立臨床藥師外科工作模式，從推動(dòng)藥師績(jī)效改革到開設(shè)精準(zhǔn)用藥門診，從處方前置審核到藥物路徑管理，北京朝陽醫(yī)院總藥師工作逐年深化。

為了提高藥物療效，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，給慢病患者提供定制化用藥服務(wù)，2015年6月，北京朝陽醫(yī)院創(chuàng)立的精準(zhǔn)用藥門診至今已接診患者近2000人，人均減少用藥0.5種，患者精簡(jiǎn)藥物最多的從23種減為6種，人均每年減少藥品費(fèi)用支出367.27元，同時(shí)患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)率分別達(dá)85%和80%。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院主導(dǎo)開展了中國慢病人群精準(zhǔn)用藥研究與應(yīng)用項(xiàng)目，目前全國已有34家醫(yī)院參與其中，入組樣本近1400例，以期最終建立中國人群慢病治療藥物基因組學(xué)數(shù)據(jù)庫。

在前期開展處方點(diǎn)評(píng)的積累下，醫(yī)院建立了包括30余萬條規(guī)則的審方規(guī)則庫。依托合理用藥軟件，醫(yī)院于2017年3月在全國率先實(shí)行全處方前置審核，全部工作由信息系統(tǒng)完成99%、藥師完成1%，平均響應(yīng)時(shí)間、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)分別僅為0.18秒和3.04秒，藥學(xué)服務(wù)真正從事后走向了實(shí)時(shí)。

北京朝陽醫(yī)院一直在持續(xù)推出領(lǐng)先的合理用藥管理舉措，在全國首先建立路徑式用藥管理模式，通過制定應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥臨床路徑，實(shí)現(xiàn)了例均藥費(fèi)降低66.2%、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率降低79.08%，被列入北京市醫(yī)管局2018年重點(diǎn)工作和消化協(xié)同中心項(xiàng)目，目前正在形成國際指南。

實(shí)施總藥師制度是促進(jìn)臨床合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量和管理創(chuàng)新的重要前提。與傳統(tǒng)藥劑科以藥品供應(yīng)保障、提供技術(shù)服務(wù)為中心的技術(shù)科室定位不同，總藥師制度下的藥學(xué)部門，是以醫(yī)院運(yùn)行管理、藥事管理為中心的技術(shù)科室＋職能科室，而總藥師的定位則是學(xué)科帶頭人＋管理型干部。

在北京朝陽醫(yī)院的深入實(shí)踐和積極推動(dòng)下，總藥師工作模式已在陜西、山東、新疆等多個(gè)省份的多家醫(yī)院試點(diǎn)，全國首個(gè)總藥師制度專家共識(shí)也于2018年發(fā)布，對(duì)總藥師的定義、崗位職責(zé)、任職資格及任職目標(biāo)等做出了清晰的闡釋。專家共識(shí)明確了總藥師任職目標(biāo)，包括推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營管理科學(xué)化、推動(dòng)科室管理專業(yè)化、推動(dòng)合理用藥管理精益化等，這也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的應(yīng)有之意。

目前，北京朝陽醫(yī)院正致力于推動(dòng)總藥師制度在更大范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥、適應(yīng)改革形式需要的同時(shí)，彰顯藥師工作的專業(yè)價(jià)值，相信總藥師制度的星星之火，一定可以形成燎原之勢(shì)。（首席記者劉志勇整理）

總藥師試點(diǎn)集錦

陜西省寶雞市：

2017年9月，陜西省在寶雞市首先試點(diǎn)設(shè)立二級(jí)以上綜合公立醫(yī)院總藥師，2018年1月、12月，寶雞市先后在17家公立醫(yī)院設(shè)立了總藥師。作為現(xiàn)代醫(yī)院藥事管理制度的創(chuàng)新探索，寶雞市在二級(jí)以上綜合公立醫(yī)院設(shè)立總藥師，具有整建制、廣覆蓋和強(qiáng)基層的特點(diǎn)；陜西省、寶雞市對(duì)此高度重視，并給予了政策和專家技術(shù)的全方位支持，下一步將在全省推開。

山東省青島市：

2018年5月，山東省青島市印發(fā)《公立醫(yī)院設(shè)立總藥師實(shí)施方案（試行）》，決定在青島市第三人民醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院院內(nèi)聘任總藥師，青島市婦女兒童醫(yī)院3家試點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立總藥師，運(yùn)行一年來取得了良好的效果。目前，青島市在總結(jié)第一批試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)備擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，準(zhǔn)備在另外3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)總藥師制度，未來將探索建立“總藥師聯(lián)盟”。

湖北省：

2019年4月，湖北省印發(fā)通知，啟動(dòng)總藥師制度試點(diǎn)申報(bào)工作。三級(jí)醫(yī)院可在醫(yī)院內(nèi)試點(diǎn)建立總藥師制度，設(shè)立總藥師1名，按照職責(zé)范圍開展工作。各市（州）衛(wèi)生健康行政部門在本區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)中遴選優(yōu)秀藥學(xué)人才，成立區(qū)域總藥師委員會(huì)，試點(diǎn)區(qū)域總藥師制度；試點(diǎn)地區(qū)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院不再申報(bào)醫(yī)院總藥師制度試點(diǎn)?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門在縣域醫(yī)共體內(nèi)遴選1名總藥師，并成立醫(yī)共體總藥師團(tuán)隊(duì)。