明確基因檢測(cè)資料不能作為核保條件

如今，健康保險(xiǎn)已成為增長(zhǎng)最快、最受市場(chǎng)關(guān)注的險(xiǎn)種之一，也是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。數(shù)據(jù)顯示，2019年前三季度，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%。

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化，為強(qiáng)化監(jiān)管，滿足公眾對(duì)健康保障的需求，新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱新《辦法》）將于2019年12月1日起施行，這是其自2006年發(fā)布以來(lái)的首次大修。新《辦法》將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇，明令禁止非法搜集基因檢測(cè)資料，允許對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整等。

醫(yī)療意外險(xiǎn)首次納入健康保險(xiǎn)范疇

與2006年的《健康保險(xiǎn)管理辦法》相比，新《辦法》的條款從53條擴(kuò)展至72條，并提出“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指由保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等”。

“醫(yī)療意外險(xiǎn)”首次被列入健康保險(xiǎn)范疇，值得注意的是，醫(yī)療意外保險(xiǎn)是一個(gè)完整名稱，不屬于“意外保險(xiǎn)”，而是健康保險(xiǎn)的組成部分。銀保監(jiān)會(huì)表示，由于個(gè)體差異性、疾病的復(fù)雜性以及醫(yī)療技術(shù)的局限性等，同樣的醫(yī)療行為對(duì)不同病人可能有不同的醫(yī)療結(jié)果，“行為”與“結(jié)果或者目的”不具有一一對(duì)應(yīng)性。因此，在醫(yī)療領(lǐng)域，“醫(yī)療意外”是一個(gè)約定俗成的詞，主要是指醫(yī)療行為沒(méi)有達(dá)到理想的治療效果并造成損害。這種損害有預(yù)見(jiàn)可能，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員并無(wú)責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療意外損害保障是醫(yī)療領(lǐng)域普遍關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)保護(hù)患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

對(duì)于業(yè)內(nèi)爭(zhēng)議較大的基因檢測(cè)問(wèn)題，《辦法》也明確規(guī)定，“保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件”。

目前基因檢測(cè)主要包括兩類，一是價(jià)格較低的先天性基因檢測(cè)，部分保險(xiǎn)公司將其納入獲客成本，以促進(jìn)投保率；二是后天基因檢測(cè)，價(jià)格較為昂貴，并不被允許用于風(fēng)險(xiǎn)控制?！半m然遺傳信息、基因信息不作為核保的條件，但不意味著保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)方面沒(méi)有空間，恰恰相反，保險(xiǎn)公司可以利用已有的醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)做為核保依據(jù)，以降低風(fēng)險(xiǎn)等?！眹?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生說(shuō)。

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整

長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期限超過(guò)一年或保險(xiǎn)期限雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。新《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司可在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。而舊《辦法》規(guī)定，僅有短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整。

“在發(fā)達(dá)的保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重中之重。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體是疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保費(fèi)占比超65%?！敝袊?guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚告訴科技日?qǐng)?bào)記者。他說(shuō)，從客戶保障和需求而言，疾病保險(xiǎn)存在一定局限性，其一次性給付保險(xiǎn)金的特征，決定其相對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)而言缺乏保障性，同時(shí)也導(dǎo)致其保費(fèi)高昂。與之相對(duì)的，醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，可以相對(duì)低廉的價(jià)格提供高額保障，是公眾最關(guān)注也最需要的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，只能開(kāi)發(fā)一年期或期限非常有限，如六年內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)未來(lái)的醫(yī)療通脹、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企?！斑@一點(diǎn)也是消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品導(dǎo)致其未來(lái)無(wú)法獲得必要的醫(yī)療保障。因此，保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約，成了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。”

楊錚表示，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的費(fèi)率可調(diào)整的保證，使續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆，同質(zhì)化等問(wèn)題，并為消費(fèi)者提供了靈活的長(zhǎng)期醫(yī)療健康保障。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)也認(rèn)為，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整非常有意義，為將來(lái)風(fēng)險(xiǎn)管控起到作用。假如長(zhǎng)期健康險(xiǎn)費(fèi)率保持固定，在面對(duì)人口老齡或醫(yī)療、醫(yī)保體制變化等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)性下，保險(xiǎn)公司所承受的壓力太大，有了相應(yīng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，能對(duì)未來(lái)的經(jīng)營(yíng)予以緩和。在考慮到經(jīng)營(yíng)管理成本增加的前提下，允許費(fèi)率調(diào)整，大概率是調(diào)高費(fèi)率。但在經(jīng)營(yíng)成本降低情況下，如何讓客戶有所反饋？“將來(lái)是否能在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品上搭配分紅制度，這可能是下一步需要考慮和在政策上予以突破的?！敝煦憗?lái)說(shuō)。

允許健康管理比例和費(fèi)用提升

新《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司可將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。而健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

楊錚說(shuō)，新《辦法》新增的大量篇幅主要集中在“健康管理服務(wù)和合作”上，表示進(jìn)一步放開(kāi)健康管理的比例限制，將健康管理費(fèi)用在定價(jià)中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%。這將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，鼓勵(lì)提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù)，并協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn)，建立健康大生態(tài)環(huán)境；從客戶層面來(lái)說(shuō)，可引導(dǎo)客戶主動(dòng)關(guān)注自身健康，并通過(guò)多種手段提升個(gè)體健康水平；從行業(yè)層面，可降低健康險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)；從社會(huì)層面，可提升社會(huì)整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)，并輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門在一定程度上緩解就醫(yī)難等社會(huì)問(wèn)題。

“健康管理是一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。”朱銘來(lái)說(shuō)，目前社保扮演醫(yī)療費(fèi)用的主要保障職能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病預(yù)防、健康鍛煉等健康服務(wù)。前些年，保險(xiǎn)依靠給付、賠償來(lái)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償功能，實(shí)現(xiàn)價(jià)值；但在未來(lái)，將逐漸開(kāi)始“雙輪驅(qū)動(dòng)”，一是補(bǔ)償賠付職能，二是健康服務(wù)?！敖】捣?wù)將在健康保險(xiǎn)發(fā)展中扮演越來(lái)越重要的角色”，甚至可以打造單獨(dú)產(chǎn)品，譬如家庭醫(yī)生服務(wù)等場(chǎng)景。