女青年小劉婚前檢查血壓、血糖和血脂都正常，但是到了懷孕期間發(fā)現(xiàn)血糖較高。經(jīng)進(jìn)一步檢查，結(jié)果是妊娠糖尿病。妊娠糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，是指懷孕前未患糖尿病，而在懷孕時(shí)才出現(xiàn)高血糖的現(xiàn)象，其發(fā)生率約1%～3%。那么，這1%～3%的概率怎么就偏偏發(fā)生在小張身上呢？原來，妊娠糖尿病“青睞”一些特定人群。

孕期

預(yù)防糖尿病很重要

對孕婦來說，預(yù)防糖尿病很重要，應(yīng)該在孕期24~28周進(jìn)行糖尿病篩查：喝50g糖水，1小時(shí)后驗(yàn)血糖，若血糖數(shù)值超過標(biāo)準(zhǔn)，則須進(jìn)一步做100g耐糖測試。

當(dāng)然，孕婦血糖高不一定是糖尿病。孕期血糖偏高其實(shí)與真正的糖尿病還是有很大區(qū)別的。糖尿病以胰島功能減退和高血糖為主要標(biāo)志，糖尿病如果得不到有效治療，就會(huì)引起更多身體系統(tǒng)的損害。懷孕期間的女性高血糖只要注意控制飲食，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖控制得好，孕期結(jié)束身體就能恢復(fù)到正常情況。

根據(jù)《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》（2017年版）要求，妊娠糖尿病者應(yīng)控制血糖。孕前血糖目標(biāo)：在不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖盡可能接近正常，建議糖化血紅蛋白<6.5%時(shí)妊娠。應(yīng)用胰島素治療者可糖化血紅蛋白<7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/l，餐后血糖在8.5mmol/l以下。因此，建議糖尿病患者糖化血紅蛋白<6.5%時(shí)計(jì)劃妊娠，以減少先天異常的風(fēng)險(xiǎn)。

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孕期降糖藥物使用指南

對于有糖尿病的孕婦來說，還有一個(gè)問題：懷孕期間是否該停藥？因?yàn)槌Ｂ犝f“是藥三分毒”，但是如果停止服用降糖藥，血糖就可能馬上飆升。怎么辦呢？是繼續(xù)服藥還是停止服藥？

《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》（2017年版）對孕期降糖藥物使用建議是：

1. 胰島素：

（1）可應(yīng)用于孕期的胰島素類型：包括所有的人胰島素：（短效、NPH及預(yù)混的人胰島素）。胰島素類似物有：門冬胰島素和賴脯胰島素。

（2）孕期胰島素應(yīng)用方案：對于空腹及餐后血糖均升高，推薦三餐前短效/速效胰島素，睡前NPH。由于孕期胎盤胰島素抵抗導(dǎo)致的餐后血糖升高更為顯著的特點(diǎn)，預(yù)混胰島素應(yīng)用存在局限性，不作為常規(guī)推薦。

2. 口服降糖藥物：

多項(xiàng)二甲雙胍與胰島素孕期應(yīng)用的頭對頭研究,證實(shí)了二甲雙胍孕期應(yīng)用的療效及安全性，國內(nèi)外針對二甲雙胍的多個(gè)Meta分析提示，使用二甲雙胍在控制餐后血糖、減少孕婦體重增加以及新生兒嚴(yán)重低血糖的發(fā)生方面都有益處。但由于我國尚無二甲雙胍孕期應(yīng)用的適應(yīng)證，且口服降糖藥物用于孕期糖尿病仍缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，本指南建議孕期不推薦使用口服降糖藥。

由此可知，妊娠糖尿病者應(yīng)避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。初步臨床證據(jù)顯示,速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期使用是安全有效的。

降糖藥不能隨意停

也不能隨意吃

《妊娠合并糖尿病診治指南》2014要點(diǎn)提出，大多數(shù)妊娠糖尿病孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的妊娠糖尿病孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。最符合妊娠糖尿病孕婦生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素。一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。胰島素屬于大分子物質(zhì)，不透過胎盤，對胎兒健康沒有影響，糖尿病患者應(yīng)通過胰島素治療，維持血糖接近正常而無低血糖發(fā)生時(shí)再考慮懷孕，孕期可以繼續(xù)使用胰島素控制血糖。

目前門冬胰島素（超短效人胰島素類似物）和地特胰島素（長效胰島素類似物）已被原國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)可用于妊娠期。

門冬胰島素起效迅速，藥效維持時(shí)間短，具有最強(qiáng)和最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。地特胰島素可用于控制夜間血糖和餐前血糖。

《妊娠合并糖尿病診治指南》2014要點(diǎn)還提出，考慮對于胰島素用量較大或拒絕使用胰島素的孕婦，應(yīng)用口服降糖藥物（二甲雙胍和格列本脲）的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分妊娠糖尿病孕婦可慎用。

由此可知，妊娠糖尿病者既不能隨意停藥，也不能隨意服藥，應(yīng)在專科醫(yī)師的合理指導(dǎo)下，尋求可靠合理的治療方案。

小貼士

哪些孕婦容易得妊娠糖尿病？

1. 高齡產(chǎn)婦。

2. 有妊娠糖尿病史。

3. 曾生過巨大兒（體重大于8斤）。

4. 體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%的肥胖準(zhǔn)媽媽，或者妊娠后盲目增加營養(yǎng)，進(jìn)食過多，活動(dòng)過少，體重增加太多的孕婦。

5. 有糖尿病家族史，尤其是直系親屬中已出現(xiàn)過妊娠糖尿病患者的孕婦。

6. 早孕期空腹尿糖多次陽性。

7. 患有多囊卵巢綜合征。

8. 曾無明顯原因多次自然流產(chǎn)、胎兒畸形或死胎。

9. 曾分娩過新生兒呼吸窘迫綜合征的胎兒。

文/鄔時(shí)民 （上海市執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì)）