昨天，市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門組建后首次全市醫(yī)療保障工作會議召開。今年，本市將降低困難群體居民大病保險起付標準、提高報銷比例并逐步提高封頂線，同時探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度。本市將繼續(xù)重拳打擊醫(yī)保欺詐行為，探索將人臉識別技術(shù)引入門診、住院等就醫(yī)環(huán)節(jié)。

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目前本市醫(yī)?；鹉甓荣Y金規(guī)模約2100億元，位居全國前列。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?018年統(tǒng)籌1127億元，累計結(jié)余803億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金和財政補助約81億元，生育保險統(tǒng)籌資金和財政補助約100億元，醫(yī)療救助資金3.5億元。 “雖然當前收支基本平衡、略有結(jié)余，但在基金收入方面仍存在不確定性?！笔嗅t(yī)療保障局局長于魯明介紹，受經(jīng)濟下行壓力、優(yōu)化營商環(huán)境等因素影響，加之今年實行稅務(wù)機關(guān)收繳的新體制，對基金收入帶來的影響，目前還難以預測。同時，人民群眾對醫(yī)療保障的需求和醫(yī)藥機構(gòu)的費用持續(xù)增加，使得醫(yī)?；鹬С龇矫嬉矊⒂休^大幅度增加。

同時，本市老齡化趨勢日益加劇，每年將新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)?；鹬С?，相當于8名在職人員。另外按照國家要求，職工生育保險與職工醫(yī)保要在今年合并實施，基金統(tǒng)一使用。全面二孩政策后，本市生育保險基金已連續(xù)兩年當期收不抵支，兩項合并實施后，預計每年將增加醫(yī)保基金支出20億元。

大病醫(yī)保向困難群體傾斜

“今年，本市將完善居民大病保險和醫(yī)療救助制度，推進建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系?！庇隰斆鞅硎?，市醫(yī)療保障部門將加大城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度，降低對困難群體的起付標準、提高報銷比例、逐步提高封頂線。同時探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度，提高對大病患者和困難群眾保障的精準性，從機制上解決患大病職工醫(yī)藥費負擔重、時間長的問題。

本市還將完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準和動態(tài)調(diào)整機制。積極會同市財政局，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步縮小財政補助和個人繳費之間的結(jié)構(gòu)比重差距，建立合理的財政與個人繳費分擔機制。

另外，本市還將調(diào)整完善醫(yī)療保險三個目錄，探索建立有進有出的藥品目錄動態(tài)管理機制，將更多救命救急的好藥和本市研產(chǎn)的新藥，納入醫(yī)保報銷。

就診信息互聯(lián)互通打擊騙保

于魯明還透露，目前本市欺詐騙取醫(yī)保待遇的問題形勢嚴峻。

通過去年的專項行動，市醫(yī)保部門分析發(fā)現(xiàn)，本市除了存在一卡多用、代開藥等常見騙保問題外，欺詐騙保的手段也在不斷“升級”。例如有些醫(yī)療機構(gòu)打著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的牌子，引導患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療費用快速成倍增長，社區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)年醫(yī)療費用，最高的竟達到近億元；有些醫(yī)療機構(gòu)利用患者在中醫(yī)機構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)等醫(yī)保政策，熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級；有些不法公司為外埠患大病的病人虛構(gòu)勞動關(guān)系，騙取醫(yī)保待遇；還有些醫(yī)療機構(gòu)利用單病種人頭按天收費政策，在本來僅審批100張床位的醫(yī)院，擠下近300位病人，嚴重損害參保人的權(quán)益和基金安全。

針對這些問題，市醫(yī)保部門將持續(xù)重拳出擊，鞏固高壓態(tài)勢。對全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)督查全覆蓋，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定一至兩個專項治理重點，限期整改到位。推進醫(yī)保誠信評價體系建設(shè)，健全信息披露制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機制。

本市還將依托科技力量，建設(shè)智慧醫(yī)保。探索將人臉識別技術(shù)、就診信息互聯(lián)互通、住院登記時間采集比對、醫(yī)療機構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集、醫(yī)保繳費信息與納稅信息協(xié)查比對等機制，深度應用于門診、住院和后臺監(jiān)控等環(huán)節(jié)，解決非實名就醫(yī)、一卡多用、掛床住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。(記者 王天淇)