7月22日國務院常務會議審議并通過《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，其中明確要求，到2015年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度，做好與醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性得到顯著提升。全面實施大病醫(yī)保，是今年全國兩會政府工作報告作出的承諾。國務院常務會議新出臺的意見，既是兌現(xiàn)承諾，同時也細化了推行大病醫(yī)保的時間表和制度框架。基于中國人口基數(shù)龐大、貧富差異仍較懸殊、醫(yī)保統(tǒng)籌度偏低等現(xiàn)實，全面推行大病醫(yī)保還面臨許多障礙。能否消除這些障礙，對能否提高大病醫(yī)保覆蓋率，進而提升基礎醫(yī)療保障的水平，起著決定性作用。

　　大病保險制度新亮點

　　引進“家庭災難性醫(yī)療支出”標準，可以對預防家庭災難性醫(yī)療支出及災后救助進行合理的救濟安排。

　　大病醫(yī)保相當于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎上的“再保險”。此次通過的《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，在制度細節(jié)安排上有不少亮點。

　　其一，確定大病醫(yī)保報銷比例要達到50%以上。這一比例，與大病醫(yī)保試點實際支付的比例大體相當。最近3年的試點表明，自付醫(yī)療費用通過大病醫(yī)保再報銷的比例能達到50%，上限能達80%。劃出支付比例50%的底線，體現(xiàn)了防止因病致貧或返貧的政策意圖。而且，50%的底線可能在今后進一步抬升。

　　其二，對無法負擔自付費用的特殊困難人群，作了專門規(guī)定。此前，國辦發(fā)布了關于重特大疾病醫(yī)療救助的辦法，在意見中再次得到強調。這表明，強化重特大疾病醫(yī)療救助機制，并通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的有效銜接精準支付，是幫助特殊困難人群切實減輕看病負擔的主要救濟渠道。

　　其三，對承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險公司的盈虧情況作了預期管理。意見提出，“收支平衡、保本微利”是商業(yè)保險機構承辦大病醫(yī)療的基本原則，保險機構的盈利率一般不得超過2%－5%，超出部分將返還基本醫(yī)保資金池。這就避免了因保險機構追求高利潤而出現(xiàn)投保成本過高的情況。同理，如果因政策調整等不可控原因出現(xiàn)虧損，保險機構可以通過基本醫(yī)保基金分攤虧損。這就保證了保險機構參與招投標的積極性。

　　對公眾而言，更醒目的亮點在于意見所使用的表述。全覆蓋、制度聯(lián)動、防止家庭災難性醫(yī)療支出等表述，表明推行大病醫(yī)保的增值性公共服務性質，同時也發(fā)出了向國際水平靠攏的信號。全覆蓋，意味著將目前已試點3年的大病醫(yī)保全面鋪開，讓所有基本醫(yī)療保險的參保者都能通過大病醫(yī)保受益。根據(jù)國務院醫(yī)改辦和國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計，3年來，全國31個省份均已開展相關試點工作，覆蓋面達7億人，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險支付的基礎上又提高了10到15個百分點；制度聯(lián)動，表明行政、市場和慈善機制將進一步在大病醫(yī)保中融合。家庭災難性醫(yī)療支出，是世衛(wèi)組織提出的概念且有明確標準：如果家庭年總收入減去正常開支，年度內累計的醫(yī)療支出占比達40%以上，即可認定發(fā)生了災難性醫(yī)療支出。引進這一標準，結合城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入、日常生活支出費用和醫(yī)療支出，就可以建立起一個測算模式，從這個標準出發(fā)，可以對預防家庭災難性醫(yī)療支出及災后救助進行合理的救濟安排。

　　推進大病醫(yī)保有難點

　　讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤回到看病救人的本來位置上去，維持大病醫(yī)保的成本才能全面降低。

　　盡管過去3年大病醫(yī)保試點成效顯著，新的實施意見也在制度層面創(chuàng)設了全面推行大病醫(yī)保的新環(huán)境，但試點情況也暴露出大病醫(yī)保存在一些難點問題，這些問題因為受不同地區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展不均的現(xiàn)實制約，還有所放大。

　　一方面，推行大病醫(yī)保要求基本醫(yī)療保險基金必須得到更有效的使用，必須提高統(tǒng)籌度。但現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合是分散管理，統(tǒng)籌度極低。根據(jù)人社部公布的數(shù)據(jù)，2014年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結存5537億元，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險當期結存212億元，而且支出增幅大于收入增幅。這一資金分布狀態(tài)顯示，職工能夠通過結余較多的職工醫(yī)療保險基金獲得較可靠的大病醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饏⒈Ｕ邉t有提高資金結余水平的巨大壓力。

　　資金問題之外還有參保率問題。特別是新農(nóng)合，需要盡快提高參保率，讓更多的人獲得大病醫(yī)保資格。如何調整不同的醫(yī)療保險基金多寡不均、參保率不均的情況，決定著大病醫(yī)保的最終覆蓋面。將分散管理改為較統(tǒng)一管理，避免已經(jīng)存在的不公平醫(yī)保待遇擴大化，必須以加快改革戶籍制度為前提。戶籍制度改革能夠推進到什么程度，因為戶籍變化進城的新人口能否即時變更醫(yī)保類別，與過去的參保基金如何銜接和結算等，需要在政策上進一步廓清。

　　另一方面，按區(qū)域劃分，基本醫(yī)療保險基金在橫向和縱向兩個方面也存在如何管理的問題。橫向比較，發(fā)達地區(qū)醫(yī)保能力較強，不發(fā)達地區(qū)能力較弱。同時，由于發(fā)達地區(qū)務農(nóng)人員較少，新農(nóng)合參保率反而較低，不發(fā)達地區(qū)較高。由此產(chǎn)生的問題是，對于最需要大病醫(yī)保關注的弱勢群體，得到救助的渠道不暢通?？v向比較也是如此，越是行政級別下沉，支付大病醫(yī)保的需求越大，支付能力卻越弱。如何統(tǒng)籌管理醫(yī)?；穑蜷_不同地區(qū)、不同類別的基金互?；拥那?，涉及對條塊縱橫的行政管理模式的改進。

　　還要看到，高額的醫(yī)療費用價格體系，不是市場發(fā)現(xiàn)的真實價格，而是長期徘徊在半官半商性質之間的醫(yī)療和藥品體系制定的。從公眾的就醫(yī)常識中就可發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)藥兩個體系，價格都有不少失真虛高成分。提高大病醫(yī)保水平，不僅需要在籌資端實行較徹底的改革，還應該在支付端推進改革。讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤回到看病救人的本來位置上去，醫(yī)?？刭M才能實現(xiàn)，從政府、保險機構到患者維持大病醫(yī)保的成本才能全面降低。

　　有選擇借鑒國際經(jīng)驗

　　基于中國的國情，政府全包或交由市場自行決定都不適宜，而社會醫(yī)保模式雖可借鑒也無法照搬。

　　大病醫(yī)保在中國還處在初始階段，這決定了其所面臨問題的復雜性。而從國際視野看，大病醫(yī)保已推行多年，其運行模式不乏可借鑒之處。目前國際常見的大病醫(yī)保模式大致分為三種。第一種，是北歐等高福利國家實行的政府全包制度，資金來源主要是高稅收。第二種是社會醫(yī)療保險模式，由第三方醫(yī)療保險機構提供主要醫(yī)療保障，資金來源主要由社會籌集，政府不直接參與實施管理。第三種是商業(yè)醫(yī)療保險主導模式，按市場法則個人自由買賣醫(yī)療保險，其資金來源于個人或雇主繳納的保費。

　　目前看，第一種模式和第三種模式都已處在發(fā)展瓶頸中，大病醫(yī)保的持續(xù)性面臨嚴重挑戰(zhàn)。

　　第一種模式主要在歐洲國家通行，近年來受到歐債危機影響，高稅收政策面臨巨大的民意壓力，造成了政府全包大病醫(yī)保資金的局部性斷源。其中的典型事例是希臘，債務危機迫使希臘按照國際債權人的要求，降低包括大病醫(yī)保在內的各項社會保障水平，由此引發(fā)了一系列政府危機和社會危機。

　　第三種模式以美國為代表，由于許多人不愿意或無力購買醫(yī)療保險，因此無權享受大病醫(yī)保待遇，也在弱勢群體中引發(fā)了一些危機。奧巴馬上臺以來，即強行推動醫(yī)改，到目前為止，已有1600萬原來在醫(yī)保體系之外的人被強行納入醫(yī)保體系，從而提高了大病醫(yī)保的覆蓋率。這實際上宣告了第三種模式的失敗。奧巴馬醫(yī)改自推行以來就面臨信奉自由主義者的強大政治和輿論壓力，對政府出資的醫(yī)保資金的審核也成為政治博弈的工具，醫(yī)保資金的供應仍不穩(wěn)定。

　　相對而言，中國的基本醫(yī)保和大病保險制度與第二種模式的相似度最高。以這種模式的代表國家德國為例，醫(yī)療保險體系既強調保險的強制性，也強調自由競爭。法定保險覆蓋了近90%的德國民眾，同時設立了上百家法定疾病基金，民眾可以自由評判哪一種基金的服務更好，保障水平更高，以此迫使疾病基金提高籌資和服務能力。但德國模式同樣面臨支付成本越來越大，法定醫(yī)保繳費基數(shù)越來越高從而增加了企業(yè)主負擔等問題。

　　基于中國的國情，政府全包或交由市場自行決定都不適宜，而社會醫(yī)保模式雖可借鑒也無法照搬。物質基礎不同，制度環(huán)境不一，決定了在借鑒的同時，中國需要探索出最符合自身實際的大病醫(yī)保制度。

　　破解難題亟須做什么

　　讓大病醫(yī)保托起民生和民心，需要各方力量的共同托舉，如此，大病醫(yī)保才能破解覆蓋率和公平難題。

　　國務院常務會議決定，到2017年要建立比較完善的大病保險制度，更好地保障困難群眾的生命健康權益。從3年前開始試點到當下全面推行，都是在為建立大病醫(yī)保制度進行實踐準備。在與建立大病醫(yī)保制度相關的戶籍、醫(yī)療改革等基礎性制度變革尚需時間的情況下，目前最該做的是圍繞大病醫(yī)保制度的運行機制，從內部加以改革。

　　首先，根據(jù)實際情況對醫(yī)保目錄進行修訂。目前納入醫(yī)保目錄的主要在基本醫(yī)保范圍，真正會導致因病致貧和返貧的大病，多數(shù)不在目錄范圍之內。而越是對治療大病有效的藥品越不在醫(yī)保目錄當中。在確?；踞t(yī)療的同時，讓大病醫(yī)保發(fā)揮應有的救濟功能，必須對醫(yī)保目錄作出調整。

　　其次，籌資能力亟待提高。意見規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金只是總體結存較多，具體到不同地區(qū)則情況迥異。解決這一問題，損有余而補不足雖然理論上可行，卻將面臨結存較多地區(qū)的阻力，而且可能形成新的不公平。因此，需要做好以中央財政資金協(xié)調的必要準備。

　　第三，建立有效的醫(yī)保基金管理模式和參保者個人信息系統(tǒng)。分散到縣級管理的醫(yī)?；?，面臨著與養(yǎng)老金類似的問題。既難以實現(xiàn)保值增值，也難以跨區(qū)域自由流動，資金的安全保障程度很低。打破塊狀管理的低效模式，提高統(tǒng)籌管理水平，醫(yī)保基金才能盤活。同時，還需要建立起能夠及時更新的信息系統(tǒng)，才能保證對需要救助者精準施救，避免騙保。

　　第四，將企業(yè)和社會力量引入醫(yī)?；痼w系。近年來企業(yè)和社會力量的參與熱情很高，在一些疾控領域展開的工作卓有成效。但政府主導的基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助體系與社會力量之間的銜接還較為疏遠，甚至不乏質疑社會力量的聲音。這種情況顯然不利于政府、企業(yè)與社會力量的整合。事實證明，企業(yè)和社會力量的參與既可以成為政府力量的監(jiān)管者和矯正者，也有能力成為大病醫(yī)保的有效補充。這也是德國等國的社會主導模式的成功經(jīng)驗。

　　總之，讓大病醫(yī)保托起民生和民心，需要各方力量的共同托舉。如此，大病醫(yī)保才能破解覆蓋率和公平難題，成為社會健康發(fā)育的堅實底座。

　　本版撰文徐立凡