清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 樊榮 萬曉君

【案例一】

患者楊某某，因“喘憋伴雙下肢水腫1月，加重1天”住進(jìn)北京某醫(yī)院急診搶救室。入院診斷：冠心病、急性心力衰竭、肺炎、I型糖尿病、高血壓、心律失常-心房顫動(dòng)，起搏器植入術(shù)后。兩周后，楊某某經(jīng)搶救無效逝世。醫(yī)務(wù)人員在開具楊某某的《北京市死亡醫(yī)學(xué)證明書》時(shí)，將第四、五聯(lián)中患者的身份證號(hào)填寫錯(cuò)誤。

上述情況導(dǎo)致楊某某家屬辦理火化事宜受阻，原定的追悼會(huì)及遺體告別儀式被打亂。患者家屬不得不當(dāng)即從殯儀館趕往醫(yī)院辦理補(bǔ)正手續(xù)，并折返殯儀館。這一工作疏漏引發(fā)了醫(yī)患糾紛，并致患者家屬提起訴訟。

案件審理中，經(jīng)法院主持調(diào)解，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者家屬表達(dá)了歉意，最終雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院賠償原告精神損害撫慰金1萬元并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

【案例二】

患者劉某某，因“冠心病、肺部感染”至北京某醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，半個(gè)月后因心源性猝死去世。當(dāng)日，由呼吸內(nèi)科研究生為患者家屬開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。死者遺體火化前，殯儀館核查發(fā)現(xiàn)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中“戶口所在地”錯(cuò)誤，無法進(jìn)行火化，引起患者家屬強(qiáng)烈不滿，當(dāng)日返回醫(yī)院投訴。醫(yī)院經(jīng)核實(shí)，確實(shí)系醫(yī)師開具錯(cuò)誤所致，立即為其重新開具死亡證明。

由于死亡證開具錯(cuò)誤，致殯葬程序需要延期舉行。由此導(dǎo)致遺體在殯儀館的存放費(fèi)用、二次追悼會(huì)的場(chǎng)所費(fèi)用、外地家屬的食宿費(fèi)用均額外增加，引發(fā)醫(yī)療糾紛，家屬要求醫(yī)院賠償相關(guān)損失。后經(jīng)反復(fù)溝通，醫(yī)患雙方達(dá)成一致意見，醫(yī)院依據(jù)患方提供兩次殯葬相關(guān)費(fèi)用發(fā)票金額，賠償患者家屬5000元，一次性解決該糾紛。

【案例三】

患者藏某某，1997年7月3日因病于北京市某醫(yī)院死亡。醫(yī)師董某于7月3日為其開具了《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，聯(lián)系人為其長(zhǎng)子。但7月4日，患者次子自稱前日所開死亡證明遺失，要求醫(yī)師董某為其補(bǔ)開一份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。考慮到患者次子為本院職工，董某便再次開具一份死亡證明，聯(lián)系人為其次子。

2012年，患者長(zhǎng)子與三子至醫(yī)院投訴醫(yī)師為患者開具了兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，導(dǎo)致其父親“死了兩次”。兩份死亡證中，其中一份由次子所持，辦理了患者的戶籍注銷手續(xù)。另一份由長(zhǎng)子所持，辦理了患者的殯葬手續(xù)。兩份死亡證明在患者遺產(chǎn)分割中也產(chǎn)生了一系列問題，導(dǎo)致其家屬子女間的糾紛。家屬要求醫(yī)院開具證明，認(rèn)定次子所持《死亡醫(yī)學(xué)證明書》無效，并且賠償患者“死了兩次”給家屬帶來的精神損害的撫慰金，以及因兩份死亡證導(dǎo)致遺產(chǎn)分割過程中所損失的財(cái)產(chǎn)。

該院經(jīng)核查，兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》開具日期均為1997年7月3日，字跡無法分辨差別，且均蓋有醫(yī)院公章，可確認(rèn)兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》均為董某開具。而董某已于1999年離職，無法聯(lián)系其進(jìn)行問詢核實(shí)。查閱患者死亡病歷，發(fā)現(xiàn)其病歷中《死亡醫(yī)學(xué)證明書》存根聯(lián)丟失。1997年，北京市死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度并不完善，無明確條文規(guī)定不允許補(bǔ)開《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，且當(dāng)時(shí)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》為四聯(lián)單，無打印編碼，無法核實(shí)其開具的先后順序。因此，醫(yī)院無法認(rèn)定次子所持《死亡醫(yī)學(xué)證明書》無效。醫(yī)院認(rèn)為，雖然開具兩份死亡證明存在不嚴(yán)謹(jǐn)之處，但兩份證明均內(nèi)容客觀、真實(shí)，并無虛假、編造、錯(cuò)誤內(nèi)容，不存在導(dǎo)致患者“死了兩次”的結(jié)果。事件本身造成的不良結(jié)果是由其家庭成員將《死亡醫(yī)學(xué)證明書》進(jìn)行不當(dāng)使用所致。醫(yī)院開具兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的行為本身并不構(gòu)成侵權(quán)，與最終結(jié)果并無因果關(guān)系，無法為其出示相關(guān)證明亦無法賠償。

【損害結(jié)果分析】

這三起案例均是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》過程中不夠嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致錯(cuò)誤所引發(fā)的糾紛。根據(jù)我國(guó)《民法總則》，自然人的民事權(quán)利始于出生，終于死亡。《死亡醫(yī)學(xué)證明書》是證明死亡的唯一文書，是宣告自然人民事權(quán)利終止的唯一標(biāo)識(shí)。三起案例中，患方家屬均提出醫(yī)方的過錯(cuò)行為侵害了死者名譽(yù)權(quán)等。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答》，是否構(gòu)成侵害名譽(yù)權(quán)的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)根據(jù)受害人確有名譽(yù)被損害的事實(shí)、行為人行為違法、行為人主觀上有過錯(cuò)、違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系來認(rèn)定。

《民法總則》第110條規(guī)定，“自然人享有生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)等權(quán)利”。自然人死亡后，其人格權(quán)的權(quán)利消失，具有不可繼承、不可轉(zhuǎn)讓且不可以放棄性。而其姓名、名譽(yù)、榮譽(yù)等依然存在，其產(chǎn)生人格利益也可被其近親屬繼承并受益。死者不具備人格權(quán)，維護(hù)死者的人格尊嚴(yán)，其本質(zhì)是維護(hù)與死者尊嚴(yán)有切身利益的近親屬權(quán)利。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第3條，“自然人死亡后，其近親屬因下列侵權(quán)行為遭受精神痛苦，向人民法院起訴請(qǐng)求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理：①以侮辱、誹謗、貶損、丑化或者違反社會(huì)公共利益、社會(huì)公德的其他方式，侵害死者姓名、肖像、名譽(yù)、榮譽(yù)。②非法披露、利用死者隱私，或者以違反社會(huì)公共利益、社會(huì)公德的其他方式侵害死者隱私。③非法利用、損害遺體、遺骨，或者以違反社會(huì)公共利益、社會(huì)公德的其他方式侵害遺體、遺骨。”但本文中三個(gè)案例均不存在以上侵權(quán)行為。

在案例一和案例二中，均是導(dǎo)致死者的殯葬儀式（含遺體追悼、遺體告別、遺體火化等）無法正常進(jìn)行。而殯葬儀式是死者近親屬為死者辦理的重要儀式，是近親屬對(duì)死者遺體處置管理的重要環(huán)節(jié)。因此，影響死者殯葬儀式的行為雖不具備《解釋》中三種情形的主觀惡意，不存在違反社會(huì)公共利益、社會(huì)公德，但確實(shí)導(dǎo)致近親屬未能妥善完成死者的殯葬程序而產(chǎn)生精神上的痛苦、遺憾等，對(duì)死者及近親屬的名譽(yù)構(gòu)成了損害，侵害了近親屬對(duì)死者遺體的處置管理權(quán)，應(yīng)承擔(dān)精神損害責(zé)任。

根據(jù)《民法總則》第179條和《解答》第10條，承擔(dān)名譽(yù)權(quán)侵權(quán)責(zé)任的方式主要有：停止侵害、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉、賠償損失等。因此，案例一和案例二的民事責(zé)任承擔(dān)方式應(yīng)該包括立即修正并重新開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》、保障殯葬儀式正常繼續(xù)進(jìn)行、賠償損失、消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉等。在案例二中，將首次殯葬手續(xù)中止的損失費(fèi)用與二次辦理殯葬手續(xù)的額外費(fèi)用支出求和，計(jì)算為最終的賠償金額，是代表著恢復(fù)死者及近親屬名譽(yù)、消除影響、賠償損失所需支出，其本質(zhì)仍然是精神損害撫慰金的賠償。

在案例三中，雖然死者存在兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，但其內(nèi)容客觀、真實(shí)，并無虛假、編造、錯(cuò)誤內(nèi)容，不存在對(duì)死者及近親屬名譽(yù)權(quán)的侵害。

【違法行為分析】

1992年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于使用出生、死亡醫(yī)學(xué)證明書和加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生單位和基層衛(wèi)生組織對(duì)于每一個(gè)死者必須準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，并完成有關(guān)個(gè)案調(diào)查工作。但此規(guī)定中并未明確不能補(bǔ)開《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、公安部、民政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》，再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公安部門必須準(zhǔn)確、完整、及時(shí)填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》四聯(lián)及《死亡調(diào)查記錄》，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人偽造、私自涂改，并且首次明確死者家屬遺失《死亡證》，可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)一次。

以上三個(gè)案例中，案例一和案例二均為醫(yī)務(wù)人員開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》筆誤，違反了相關(guān)管理規(guī)范中對(duì)“填寫必須準(zhǔn)確、完整”的要求，存在違法性。案例三中，在國(guó)家尚未明確補(bǔ)開《死亡醫(yī)學(xué)證明書》相關(guān)要求時(shí)，醫(yī)務(wù)人員為家屬補(bǔ)開的行為本身并無明確違法性。

【主觀過錯(cuò)分析】

在案例一和案例二中，醫(yī)方明知《死亡醫(yī)學(xué)證明書》是重要的醫(yī)療文書，應(yīng)保證其填寫準(zhǔn)確完整，而最終卻未能嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地填寫，也未能認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)或?qū)徍耍嬖谶^于自信的主觀過錯(cuò)。

案例三中，醫(yī)務(wù)人員的行為雖不違法，但從醫(yī)院管理層面考慮，補(bǔ)發(fā)證明非常規(guī)醫(yī)療行為。臨床醫(yī)師出于合理的注意義務(wù)，應(yīng)先請(qǐng)示醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理部門再行決定，不應(yīng)擅作主張。且補(bǔ)發(fā)證明也應(yīng)完善申請(qǐng)人身份資料審核留存、補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)以及補(bǔ)發(fā)登記等。醫(yī)師未能意識(shí)到其行為的風(fēng)險(xiǎn)性，在無任何資料留存、無任何請(qǐng)示審批的情況下，自行為家屬補(bǔ)發(fā)證明，存在諸多不嚴(yán)謹(jǐn)之處，應(yīng)認(rèn)定為疏忽大意的主觀過錯(cuò)。

【因果關(guān)系分析】

案例一和案例二中，因醫(yī)方的違法過錯(cuò)行為，導(dǎo)致死者的殯葬儀式無法正常進(jìn)行，造成了死者近親屬的精神損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的精神損害賠償責(zé)任。

案例三中，醫(yī)方雖主觀上有過錯(cuò)，但其行為不具備違法性，且未造成近親屬的損害結(jié)果。關(guān)于近親屬間遺產(chǎn)分配糾紛，是其成員間對(duì)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》不當(dāng)使用所導(dǎo)致的，與醫(yī)方行為無關(guān)，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

【建議】

加強(qiáng)管理降低文書法律風(fēng)險(xiǎn)

本文涉及的問題，僅靠醫(yī)務(wù)人員注意，是無法完全杜絕的，有必要從醫(yī)院管理方面進(jìn)行完善。

完善醫(yī)療文書開具的權(quán)限管理 在醫(yī)療活動(dòng)中，不同醫(yī)療行為應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成。尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究生、實(shí)習(xí)生不能獨(dú)自開具重要的醫(yī)療文書（如《死亡醫(yī)學(xué)證明書》《出生證明》《診斷證明書》等），應(yīng)由醫(yī)師開具。

完善醫(yī)療文書開具的查對(duì)與審核管理 醫(yī)師在開具重要的醫(yī)療文書后，應(yīng)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行二次查對(duì)，避免疏漏。尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等，在開具重要的醫(yī)療文書后，應(yīng)提交至上級(jí)具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師審核簽字后，再交予患方。重要醫(yī)療文書在交予患方時(shí)，應(yīng)提示對(duì)方對(duì)文書內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)，如有誤，應(yīng)立即更正。建議配備重要醫(yī)療文書發(fā)放登記本，接收醫(yī)療文書的患方應(yīng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。重要醫(yī)療文書的補(bǔ)發(fā)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部門審核，并做好補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)資料的留存及補(bǔ)發(fā)登記工作。

完善重要醫(yī)療文書蓋章前再次查對(duì)管理 重要醫(yī)療文書在正式發(fā)放給患方前，通常須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章生效。而負(fù)責(zé)蓋章的部門及人員應(yīng)在蓋章前再次對(duì)患者的基本信息進(jìn)行查對(duì)，以便勘誤。