耐藥結(jié)核病人的“至暗時(shí)刻”：確診難、治療難，承擔(dān)費(fèi)用更難

澎湃新聞?dòng)浾?劉楚 實(shí)習(xí)生 冼芷卉

每年的3月24日是世界防治結(jié)核病日。

22歲那年，四川成都的韋超經(jīng)歷了人生的“至暗時(shí)刻”：從咯血、盜汗開始就醫(yī)，被當(dāng)成肺炎治了20多天，又跑了三四家醫(yī)院，吃了3個(gè)月結(jié)核病藥后，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，體重跌到80斤，還是沒有醫(yī)生能告訴他，他的疑難雜癥叫“耐藥結(jié)核病”。

耐藥結(jié)核病，是指對至少一種常見結(jié)核病藥物如利福平、鏈霉素產(chǎn)生耐藥性的難治型結(jié)核病。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》，每年約有1000萬名新感染結(jié)核病患者，其中約60萬人是耐藥結(jié)核。耐藥結(jié)核病成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題，總體治愈率僅為55%。

從出現(xiàn)癥狀到確診為耐藥結(jié)核病，韋超走了近1年的彎路，之后又整整治療了2年，前后花了20多萬元，“千瘡百孔”之后終于戰(zhàn)勝了病魔。

2014年5月，聯(lián)合國大會(huì)通過一項(xiàng)“消除結(jié)核病(END TB)策略”，除了要求死亡率和發(fā)病率的下降外，還第一次提出了一項(xiàng)新的目標(biāo)：到2020年因結(jié)核病而導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”。

2012年的一項(xiàng)國內(nèi)調(diào)查顯示，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例達(dá)51%，耐多藥肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。

“我們?yōu)槭裁搓P(guān)心費(fèi)用的問題？這不僅是因?yàn)楹芏嘟Y(jié)核病病人比較貧困，還有一個(gè)重要原因是結(jié)核病是一個(gè)傳染病。”比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)高級(jí)項(xiàng)目官桓世彤呼吁，傳染病不僅僅是個(gè)人、家庭的問題，而是公共衛(wèi)生問題，一旦病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題不能夠完全治療的話，就會(huì)持續(xù)將疾病傳播給周圍人。

韋超說，治愈后，他曾經(jīng)在街頭“擺攤”向路人發(fā)傳單宣傳結(jié)核病知識(shí)，卻遭到路人呵斥“危言聳聽”，讓他既寒心又著急。

在大部分現(xiàn)代人生活中，結(jié)核病是書本里陳舊的“白色瘟疫”記憶。殊不知，“聰明”的結(jié)核病并沒有被人類打敗，并且已經(jīng)擊毀了一個(gè)個(gè)耐藥結(jié)核病人的家庭。

確診仍是難題，患者走了太多彎路

韋超在就醫(yī)的第一年，病情不斷加重、體重持續(xù)下降，但是“查菌”始終查不出來?！爸拔易隽巳拇翁低科紱]有查出來?！?/p>

這樣的經(jīng)歷并不少見。結(jié)核病是一種由結(jié)核病分枝桿菌侵入體內(nèi)引發(fā)的疾病，想要確診，必須在患者體內(nèi)找到病菌，也就是“查菌”。

作為一種古老的疾病，目前結(jié)核病國內(nèi)檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是100多年前的技術(shù)——痰涂片和痰培養(yǎng)。

“痰涂片的技術(shù)敏感性很低，只有30%，也就是10個(gè)病人里只能發(fā)現(xiàn)3個(gè)病人，痰培養(yǎng)(敏感性)稍微高一點(diǎn)，但也就在30%-40%。” 北京胸科醫(yī)院副院長李亮告訴澎湃新聞。

韋超被懷疑是結(jié)核病并非是因?yàn)椴榈搅司?，而是胸片和CT中發(fā)現(xiàn)了空洞，醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為造成空洞的原因是結(jié)核。

李亮說，看胸片需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，因?yàn)榧幢闶前l(fā)現(xiàn)了空洞，也不一定是結(jié)核病，還存在腫瘤等其他的可能性，漏診率也很高。

李亮介紹，現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織推薦使用新的分子診斷儀器Xpert MTB/RIF，可以2小時(shí)出結(jié)果，不僅可以查菌，還能查出是否有利福平(最常見的一種結(jié)核病藥物)耐藥菌。

但新技術(shù)的局限性也很明顯——進(jìn)口設(shè)備價(jià)格昂貴，目前僅有少數(shù)醫(yī)院配備。對一些貧困患者而言，400-600元一次的耗材費(fèi)用也是一筆額外負(fù)擔(dān)。

韋超也不了解這種先進(jìn)設(shè)備。他記得，胸片顯示有陰影后，他便被當(dāng)成是普通結(jié)核病在治療?！爱?dāng)時(shí)已經(jīng)自費(fèi)花了很多錢，都不能報(bào)銷，聽人說，回到戶籍所在地的定點(diǎn)醫(yī)院可以免費(fèi)吃藥，所以又轉(zhuǎn)回老家醫(yī)院?！?/p>

回到老家，韋超發(fā)現(xiàn)，所謂的免費(fèi)也只是部分免費(fèi)。“雖然最普通的那幾種結(jié)核藥是免費(fèi)的，但其實(shí)本身價(jià)格也不貴，反倒是因?yàn)樗幬镒饔妙~外開的護(hù)肝藥、安神藥花了很多錢，胸片規(guī)定只能3個(gè)月做一次，不能提前，我癥狀加重，只能自費(fèi)做CT，每一次都幾百、上千?！?/p>

原中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心規(guī)劃部主任姜世聞告訴澎湃新聞，我國的“肺結(jié)核治療免費(fèi)”是有限的，具體而言：在可疑病例的診斷中有各種環(huán)節(jié)，免費(fèi)的只有胸片和痰涂片檢查這兩項(xiàng)；在治療過程中，機(jī)構(gòu)只針對普通結(jié)核病患者提供免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥和治療期間的痰涂片和胸片檢查。

“治療期間產(chǎn)生的住院、其他藥物和檢查費(fèi)用，都是不免費(fèi)的?！苯缆?wù)f。

雖然享受了一段時(shí)間的“有限免費(fèi)”政策，但韋超始終沒有確診耐藥，普通結(jié)核病的藥自然也沒有效果?！俺粤撕脦自碌囊痪€藥，咯血等癥狀并沒有消減，體重還在下降，最瘦的時(shí)候只剩80斤。”

那時(shí)候，165厘米、80斤的韋超，在老家親戚的眼里，已經(jīng)是一個(gè)無法工作的“肺癆病人”，加上結(jié)核病有傳染性，親戚的歧視眼神已經(jīng)藏不住。“醫(yī)生已經(jīng)沒辦法了，覺得我患的是疑難雜癥，讓我去上?；蛘弑本┐筢t(yī)院試試。”

權(quán)衡之下，韋超買了華西醫(yī)院專家號(hào)，但專家的一番話更讓他感到絕望，“看了我的病歷資料，那個(gè)教授最后都勸我別治了”。

最絕望的時(shí)候，韋超來到了成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(下稱成都公衛(wèi))，才第一次聽到了“耐藥結(jié)核病”這個(gè)名字。

治療時(shí)間長，依從性和高費(fèi)用考驗(yàn)患者

傳統(tǒng)的耐藥菌檢測，需要等待3個(gè)月才能出結(jié)果，韋超的主治醫(yī)生只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)開藥，“我很幸運(yùn)，檢測結(jié)果出來后跟醫(yī)生的方案吻合上了。”

昆山杜克大學(xué)全球健康助理教授龍倩介紹，從疑似患者第一次前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正確診為結(jié)核病患者，這時(shí)間如果超過了14天，就可以認(rèn)為是診斷延誤，“研究表明，延誤診斷與患者出現(xiàn)災(zāi)難性家庭支出有直接關(guān)系”。

發(fā)現(xiàn)并確診結(jié)核病是第一步，但對于耐藥結(jié)核病患者而言，挑戰(zhàn)才剛開始。

姜世聞介紹，目前普通結(jié)核病治療實(shí)踐為6-8個(gè)月，耐多藥結(jié)核為18-24個(gè)月，廣泛耐藥需36個(gè)月。

韋超頗為自豪的是，他從開始治病的第一天起，從未有過停藥、漏藥?！爱?dāng)時(shí)家里已經(jīng)花了很多錢，我結(jié)婚早，老婆、孩子都在身邊，有一種責(zé)任感在堅(jiān)持?！?/p>

在成都公衛(wèi)治療的兩年時(shí)間，醫(yī)生給予韋超的方案需要每天去醫(yī)院輸液，為此他不得不在醫(yī)院旁邊租了個(gè)房子，每天最重要的事情是去醫(yī)院輸液、準(zhǔn)時(shí)服藥。“就跟每天上學(xué)一樣的規(guī)律，連過年、放假也一天沒落下過。”

2013年10月12日，韋超正式停藥的日子，至今他依然記得十分清楚，感慨萬千之下，想著自己總算是撿回了一條命。

說到這里，韋超提到了在成都公衛(wèi)治療時(shí)的病友小君(化名)，因?yàn)闊o法忍受治療的痛苦，剛感覺好一點(diǎn)就停藥，“他一個(gè)人在成都，爸媽打電話問有沒有吃藥都說吃了，但其實(shí)根本沒吃”。

2016年，病情反反復(fù)復(fù)的小君又一次住進(jìn)了醫(yī)院，韋超去看他，“那時(shí)候他真的后悔了，說是自己害了自己，還讓我把他的故事寫出來，希望以后的病友不要像他一樣?！?/p>

合影照片里的小君瘦如干柴，皮膚蒼白得像是一張白紙。兩年后，韋超收到小君爸爸發(fā)來的微信，告訴他小君“走了”。

三四年的治病時(shí)間，韋超一共花了20多萬，這是目前耐藥結(jié)核病平均的治療費(fèi)用。

在韋超的結(jié)核病友群，很多患者因?yàn)榧彝l件困難，只能在老家附近醫(yī)院治療?！耙郧爸委煏r(shí)就認(rèn)識(shí)的一個(gè)女孩，只來過一次成都住院，反反復(fù)復(fù)好幾年了，今年過年我給她發(fā)信息她沒有回復(fù)我，恐怕是已經(jīng)沒了。”

結(jié)核病被稱為“窮病”，也通過流行病學(xué)調(diào)查得到了證實(shí)。龍倩說，“上一次是2010年，這個(gè)數(shù)據(jù)是來源于2010年全國的結(jié)核病流調(diào)的信息，可以看到82.8%的肺結(jié)核患者家庭人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用竦钠骄杖胨?，他們確實(shí)是弱勢群體。”

龍倩所在的團(tuán)隊(duì)曾去重慶調(diào)查，發(fā)現(xiàn)老年結(jié)核病人受費(fèi)用因素的影響更大，“有一些六七十歲的老人，覺得不想拖累家里人，治不起就不要治了?！饼堎徽f，已有的免費(fèi)政策落實(shí)到患者頭上并未能真正減輕負(fù)擔(dān)。

另一方面，由于確診難問題，不少結(jié)核病患者需要轉(zhuǎn)診，但是目前的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，層級(jí)越高報(bào)銷比例就低，“加上交通食宿費(fèi)用也相應(yīng)提高，最終就診的直接和間接費(fèi)用都會(huì)增加?！?/p>

結(jié)核病友楊陽(化名)是新農(nóng)合醫(yī)保，從老家去過成都、廣州、上海看病，對于轉(zhuǎn)診，他的印象是麻煩，“國家政策是分級(jí)診療，所以想要報(bào)銷必須辦理轉(zhuǎn)診，需要一層層轉(zhuǎn)，每高一層報(bào)銷比例都降低一些，手續(xù)非常麻煩?！?/p>

《中國防癆雜志》2016年第6期發(fā)表的主編寄語文章《目標(biāo)——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”》提及，2012年的一項(xiàng)國內(nèi)調(diào)查顯示，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例達(dá)51%，耐多藥肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。

國際上關(guān)于家庭災(zāi)難性支出的常用計(jì)算方式定義：患者自出現(xiàn)結(jié)核癥狀開始，自付的用于結(jié)核病治療的費(fèi)用占家庭年收入的比例超過10%。

結(jié)核藥物面臨的難題：耐藥和貴、斷貨

2019年世界衛(wèi)生組織將抗生素耐藥評(píng)為十大健康威脅因素之一，這其中，就包括結(jié)核?。骸翱咕啬退幙赡茏屛覀兓氐綗o法輕易治療肺炎、肺結(jié)核和沙門氏菌等感染病的時(shí)刻?！?/p>

目前抗結(jié)核一線藥物中，最“年輕”的藥物是利福平，已經(jīng)有55年歷史了。貝達(dá)喹啉是比利時(shí)楊森公司研發(fā)的抗結(jié)核新藥，2012年獲得美國FDA加速審評(píng)通過，2016年國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)其作為聯(lián)合治療的一部分，用于成人耐多藥肺結(jié)核的治療。

貝達(dá)喹啉還不在一線藥物之列，為了防止耐藥，目前我國只是通過“抗結(jié)核新藥引入和保護(hù)機(jī)制項(xiàng)目”的試點(diǎn)醫(yī)院贈(zèng)藥項(xiàng)目收納患者。

李亮解釋說，新藥的效果是毋庸置疑的，目前臨床的效果很好，可以縮短患者的治療時(shí)長，但是如果輕易放開，很容易因?yàn)椴缓侠碛盟帯E用，而產(chǎn)生耐藥性。

據(jù)李亮透露，截至2019年3月，國內(nèi)33家醫(yī)院共470名正在服用貝達(dá)喹啉，計(jì)劃在2019年年底擴(kuò)大到國內(nèi)100家醫(yī)院，未來2年預(yù)計(jì)有4000名患者可享受免費(fèi)用藥。

對于未被納入贈(zèng)藥項(xiàng)目的患者，他們對利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、氯法齊明等藥的名字不會(huì)陌生。

楊陽“久病成醫(yī)”，對常用藥物的價(jià)格十分熟悉：利奈唑胺300元多一顆，病人每天吃1-2顆；環(huán)絲氨酸300元多1盒，1盒吃5天；氯法齊明國內(nèi)斷貨；對氨基水楊酸鈉260元一瓶，病人1瓶吃5天左右。

李亮認(rèn)為，利奈唑胺的價(jià)格也高得難以承受，“400塊一顆藥，吃6個(gè)月，也就是說單這一個(gè)藥就要7萬多塊，所以我們呼吁國家將其納入醫(yī)保，或者采取集中采購的方式談判降低藥價(jià)。”

另一種被推薦的耐藥結(jié)核病組合用藥——氯法齊明，目前在國內(nèi)僅有山西立業(yè)制藥有限公司一家藥企生產(chǎn)。

2019年2月，《新民晚報(bào)》報(bào)道稱，由于藥企整體搬遷，氯法齊明已經(jīng)斷藥1年多，2萬多耐藥結(jié)核病患者需要停藥或換藥。

這并非氯法齊明第一次出現(xiàn)全國斷貨。該報(bào)道提及，2018年11月，國家衛(wèi)健委相關(guān)部門邀請部分企業(yè)負(fù)責(zé)人，了解耐藥結(jié)核病藥物短缺情況。

氯法齊明全國經(jīng)銷商代理人陶剛向主管部門反映了包括氯法齊明在內(nèi)的耐藥結(jié)核病緊缺藥品的困境。他提出，希望對耐藥結(jié)核病緊缺藥的國內(nèi)研發(fā)和進(jìn)口，給予更多的特殊政策。陶剛介紹，除了氯法齊明，用藥指南中還有幾種藥品目前國內(nèi)也還沒有。因此，首先應(yīng)該鼓勵(lì)國內(nèi)企業(yè)研發(fā)，而對于已經(jīng)通過PQ認(rèn)證的海外藥品，也可以加速進(jìn)口，以解燃眉之急?！巴ㄟ^正規(guī)渠道采購，保證了藥品的質(zhì)量，這比患者自己代購印度仿制藥，安全很多。”

一名購買印度仿制氯法齊明的結(jié)核患者告訴澎湃新聞，印度代購價(jià)格要比國產(chǎn)便宜，但是基本都是從藥販子那里購買的，無法分辨真假，也需要患者慎重考慮。

《目標(biāo)——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”》由姜世聞和王黎霞(中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任)合寫，文章最后寫到：有充分的政府承諾，即可迅速減少結(jié)核病患者的自付費(fèi)用，就有可能在2020年實(shí)現(xiàn)因結(jié)核病診療而導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭“零”的目標(biāo)。

“不管是愛情、親情、健康都會(huì)遠(yuǎn)離我們。長期生病，親戚怕你借錢疏遠(yuǎn)你，也無法談戀愛。很多病友因?yàn)檫@個(gè)病離婚、被拋棄，太多太多……”楊陽感嘆道。