“大部分的乳腺癌患者其實(shí)還是十分希望保乳的，可一旦保乳和保命只能二選一時，大部分人在強(qiáng)大的恐懼下，都會毫不猶豫地舍乳保命。但其實(shí)大家都誤解了，可以說保乳才是‘保命’。”在近日舉行的第五屆中國乳腺外科大會暨2018中國南方乳腺癌高峰論壇上，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心主任蘇逢錫教授感嘆，在乳腺癌的保乳治療方面，不但患者，很多醫(yī)生的觀念都需要更新。“保乳是一種文化。”蘇逢錫說。

在此次論壇上，全國各地的乳腺專家就乳腺疾病治療的各種最前沿技術(shù)展開了一場頭腦風(fēng)暴。專家表示，隨著各種新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺外科手術(shù)已經(jīng)變得“越來越小”，外科醫(yī)生未來將從“持刀”變成“拿針”，加上化療、放療、免疫治療、基因測序等技術(shù)的長足進(jìn)步和普及，未來乳腺癌的治療必將真正實(shí)現(xiàn)最小的有效治療替代最大的可耐受治療，患者也不需要再做“保乳還是保命”這道選擇題。

保乳手術(shù)不再只是簡單的外科手術(shù)

蘇逢錫長期致力于早期乳腺癌保乳治療理念的倡導(dǎo)。他說，“保乳手術(shù)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)化外科治療方案”，在歐美地區(qū)，保乳率能達(dá)到50%，而我國就算在沿海發(fā)達(dá)城市也不足20%，全國三甲醫(yī)院的保乳手術(shù)開展率僅在10%~30%。“患者內(nèi)心深處害怕復(fù)發(fā)，很多乳腺外科醫(yī)生缺乏信心，影像、病理等科室又缺乏協(xié)作支持，這些都制約了保乳治療的開展。”蘇逢錫認(rèn)為，醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，有日益精準(zhǔn)的放療技術(shù)對腫瘤局部控制保駕護(hù)航，有不斷強(qiáng)大的系統(tǒng)治療對全身疾病進(jìn)行立體控制，應(yīng)該認(rèn)識到，保乳手術(shù)不只是一臺簡單的外科手術(shù)，而是包括乳房保健、身體機(jī)能保護(hù)、生命保全和生活質(zhì)量保護(hù)在內(nèi)的多維度治療方案，“希望能最大限度地保留女性的美麗和尊嚴(yán)。”

切除乳腺也有可能轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)

蘇逢錫說，很多患者甚至基層醫(yī)生對“保乳”的誤解太深，總以為“切”了就一了百了，不會再復(fù)發(fā)，而“保”則意味著“后患無窮”。實(shí)際上，腫瘤是一種全身性系統(tǒng)性的疾病，切除乳腺并不能完全把癌變風(fēng)險降到零，淋巴結(jié)也不是腫瘤轉(zhuǎn)移的屏障，腫瘤細(xì)胞還可以通過血行轉(zhuǎn)移；而無論是國際上，還是中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺中心自身的試驗(yàn)，大量長期的隨機(jī)比照臨床試驗(yàn)都已經(jīng)證實(shí)，合適條件的乳腺癌患者保乳手術(shù)與切斷手術(shù)在療效、延長壽命方面并沒有差別，部分類別的乳腺腫瘤，保乳的療效甚至優(yōu)于切除。

隨著精準(zhǔn)放療技術(shù)的發(fā)展和多學(xué)科綜合治療的完善，接受保乳的患者甚至生存質(zhì)量比切除更高，最令人擔(dān)心的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險也可以控制到與切除相當(dāng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是切還是保，都不可能完全清除腫瘤細(xì)胞，但患者接受長期的系統(tǒng)治療、長期隨訪，嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，大部分病情都能夠得到控制，獲得最大療效。

未來：植入小硅膠管能防腫瘤

本次論壇的主席、深大第一附屬醫(yī)院的王先明教授在主題演講中提到，乳腺外科醫(yī)生面臨技術(shù)演變的挑戰(zhàn)，未來必須升級到“3.0版”的外科醫(yī)生。他列舉介紹，目前業(yè)界的方向是，乳腺外科手術(shù)越來越小，腋窩淋巴結(jié)清掃可以被全身治療和放療替代，前哨淋巴結(jié)活檢分期可以被基因組學(xué)替代，如果是乳腺導(dǎo)管內(nèi)的癌變，未來還可以通過積極監(jiān)測、用局部關(guān)注治療替代手術(shù)，更不用說目前已經(jīng)越來越多使用的腫瘤消融術(shù)無創(chuàng)性處理以及疫苗、免疫療法的應(yīng)用了。未來，乳腺外科醫(yī)生手里的“刀”，可能會越來越小，小得如“針”，王先明說。

王先明特別介紹了國際上先進(jìn)診療團(tuán)隊(duì)的做法，從內(nèi)分泌治療到遺傳學(xué)分析、基因檢測及篩查、整形、影像篩查等；尤其是一些新興的局部療法，比如植入式的藥物輸送裝置，可以把硅膠管放置到乳腺管內(nèi)的腫瘤病灶位置5到10年的時間，用于準(zhǔn)確地灌注治療藥物，這些試驗(yàn)?zāi)壳皣H上都在開展。雖然這些演講內(nèi)容是針對外科手術(shù)醫(yī)生的“升級轉(zhuǎn)型”而言，但對于普通患者來說，乳腺手術(shù)朝著變成一件“小”事的方向發(fā)展，各種新興技術(shù)的出現(xiàn)，將為保乳治療提供越來越強(qiáng)力的保障。

基因檢測：“預(yù)測未來”制定治療方案

通過基因檢測來篩查、預(yù)測乳腺癌的發(fā)病，最廣為人知的例子是2013年美國女星安吉麗娜·朱莉通過檢測，確定自己有超高的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險，在沒有發(fā)病的情況下進(jìn)行了預(yù)防性的乳腺切除和乳房重建。

對此，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺診斷專科主任龔暢教授指出，鑒于檢測費(fèi)用、醫(yī)保乃至乳房重建整形的水準(zhǔn)等各種現(xiàn)實(shí)因素的影響，目前國內(nèi)基因檢測在健康人群的預(yù)防方面現(xiàn)實(shí)意義還比較有限，“不建議高危人群去模仿朱莉的做法常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性的乳腺切除。”龔暢說，基因檢測更大的意義還在于發(fā)病人群中的應(yīng)用，比如確診乳腺癌的患者可以通過基因檢測來精準(zhǔn)預(yù)測患者對藥物的敏感性、治療后的復(fù)發(fā)幾率、轉(zhuǎn)移幾率甚至生存率，從而輔助制定精準(zhǔn)有效的個性化治療方案。

據(jù)介紹，基因檢測在乳腺癌診斷治療和預(yù)后等領(lǐng)域的應(yīng)用，是基于大量臨床數(shù)據(jù)的收集和計(jì)算，目前國際上的算法標(biāo)準(zhǔn)還是以歐美人群為數(shù)據(jù)樣本，未必完全符合亞洲人群的需要，而目前中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院正聯(lián)合國內(nèi)多家腫瘤中心進(jìn)行大量的臨床數(shù)據(jù)收集和研究驗(yàn)證，預(yù)計(jì)未來不久可以制訂出符合中國乃至亞洲人群的運(yùn)用指南。可以說，基因檢測的運(yùn)用對于保乳也將是一種有力的保障。（全媒體記者周潔瑩）