復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 邵志敏 胡夕春 鄭瑩 柳光宇 余科達(dá) 張劍

每年10月是乳腺癌防治月，又稱(chēng)“粉紅絲帶月”。粉紅絲帶作為全球乳腺癌防治活動(dòng)的公認(rèn)標(biāo)識(shí)，旨在宣傳早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療。粉紅絲帶，一份關(guān)于乳房，關(guān)于愛(ài)和美，關(guān)于生命溫度的詮釋。本期，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)為大家解讀有關(guān)乳腺癌的話題。

乳腺癌已成為中國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。根據(jù)最新的國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年，全國(guó)乳腺癌新發(fā)病例數(shù)近28萬(wàn)，占女性所有惡性腫瘤發(fā)病率的16.51%，位居榜首。

2018年，《柳葉刀》雜志針對(duì)2000年～2014年的全球癌癥生存率變化趨勢(shì)監(jiān)測(cè)研究報(bào)告顯示，我國(guó)乳腺癌患者的5年生存率由2000年～2004年的75.9%上升至2010年～2014年的83.2%，接近發(fā)達(dá)國(guó)家的治療水平。對(duì)于早期乳腺癌患者，治療后的5年生存率超過(guò)90%；而診斷時(shí)為晚期的患者，其5年生存率只有30%。伴隨著乳腺癌高發(fā)的現(xiàn)象，乳腺癌治療在關(guān)注療效的同時(shí)，也更加重視疾病對(duì)于患者身心健康的影響。

相較于肝癌等其他癌種，乳腺癌并不算兇險(xiǎn)，并且治療手段更為多樣，故對(duì)于晚期無(wú)法治愈的患者也能夠逐步實(shí)現(xiàn)帶瘤生存，真正地將乳腺癌這一“紅顏殺手”當(dāng)作一種慢性病來(lái)管理和治療。晚期乳腺癌患者在帶瘤生存的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化全程管理模式，長(zhǎng)期維持有效的治療方式。在疾病進(jìn)展后及時(shí)變更為有效的治療方式，讓患者獲取最佳療效。隨著乳腺癌治療手段的多樣化，從早年單純的手術(shù)治療方式到化療藥物的運(yùn)用，以及后來(lái)內(nèi)分泌治療、靶向治療藥物的出現(xiàn)，都提高了患者的生存率。另外，近年來(lái)，個(gè)體化治療、精準(zhǔn)醫(yī)療等概念的提出，也為乳腺癌患者的預(yù)后改善帶來(lái)更多的可能性。

既然乳腺癌是慢性病，那么手術(shù)之后的綜合治療更為重要。乳腺癌術(shù)后的病理指標(biāo)關(guān)乎患者的治療方案。手術(shù)后，病理指標(biāo)的HER2陽(yáng)性不但意味著5年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，也是生物靶向治療決策的依據(jù)。內(nèi)分泌治療的決策主要依賴(lài)于雌激素受體（ER）的檢測(cè)。每種治療手段都有相應(yīng)依據(jù)和最佳方案，按照醫(yī)生指示，積極配合治療便是最佳的自我管理。另外，對(duì)于乳腺癌患者的術(shù)后隨訪，我們建議術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行一次；3年～5年內(nèi)每半年檢查；5年以后可以考慮每年復(fù)查，隨訪期間如有不適應(yīng)及時(shí)就診。

癌癥治療后的5年內(nèi)是復(fù)發(fā)的高危時(shí)段。這也是為什么我們常常用5年生存率來(lái)衡量某一癌癥的治療效果。但是乳腺癌患者有所不同，部分乳腺癌患者雖然在手術(shù)治療后的5年內(nèi)隨訪并無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，卻在隨后幾年中復(fù)發(fā)。究其原因，乳腺癌分子分型中的腔面型乳腺癌（Luminal型）具有這樣的生物學(xué)特點(diǎn)。因此，對(duì)于這部分患者所進(jìn)行的內(nèi)分泌治療，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持從5年的治療時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)到10年。絕大多數(shù)乳腺癌都屬于Luminal型，這類(lèi)患者對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，但是由于治療時(shí)間長(zhǎng)，部分患者的依從性不佳，為長(zhǎng)期治療帶來(lái)了潛在的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)這類(lèi)患者普及全程管理的概念，才能確保長(zhǎng)期治療的效果。

乳腺癌復(fù)發(fā)不是世界末日

姚貝娜、陳曉旭、阿桑，一提起這幾個(gè)名字，大家就想到乳腺癌這個(gè)“紅顏殺手”。早診斷（日常的體檢篩查）、早治療和規(guī)范治療，對(duì)乳腺癌的根治非常有幫助。但是隨著時(shí)間的流逝，原來(lái)根治性治療后的患者，仍然有20%～30%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，又或者因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較晚，一開(kāi)始就是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的比例達(dá)3.5%～7%。按照最新統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因乳腺癌死亡患者將近5萬(wàn)，分別占全球的12.2%和9.6%。然而，乳腺癌一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移真的就那么可怕么？其實(shí)不然。乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并不是世界末日。宋美齡77歲查出乳腺癌，經(jīng)歷手術(shù)、復(fù)發(fā)，即使在缺乏新藥等治療手段的時(shí)代，最后也活到105歲。

乳腺癌術(shù)后導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素有很多。除了病理類(lèi)型，年齡＜35歲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多、腫瘤越大、分級(jí)越高、有脈管癌栓、激素受體表達(dá)低、HER2（人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2）表達(dá)高等因素也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，患者可和主管醫(yī)生溝通交流。復(fù)發(fā)其實(shí)也包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩種。對(duì)于經(jīng)過(guò)醫(yī)生全面評(píng)估后認(rèn)為，有再次根治機(jī)會(huì)的局部區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，強(qiáng)烈建議將局部復(fù)發(fā)灶切除。例如，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可行全乳切除，胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)可行手術(shù)切除。這些患者后期建議，再次鞏固化療±靶向治療（有證據(jù)表明可改善生存時(shí)間），后續(xù)可到放療科評(píng)估是否需要進(jìn)行胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療。對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或初診時(shí)已是晚期的患者也不必過(guò)度恐懼。目前，針對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的藥物治療呈現(xiàn)多樣化，但如何選擇很有講究，需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和醫(yī)患之間的良好溝通。

乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，不建議一味地姑息等待。而是在支持治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行積極地個(gè)體化干預(yù)，這樣會(huì)顯著延長(zhǎng)生存期。因?yàn)椋橄侔╇m是一類(lèi)復(fù)雜的疾病，但國(guó)際上已經(jīng)有了充分的認(rèn)知，對(duì)其進(jìn)行了4個(gè)不同分子特性亞型的分類(lèi)，如激素受體陽(yáng)性型（A和B）、HER2陽(yáng)性型和三陰型等。不同亞型具有不同的治療敏感藥物，耐藥機(jī)制也各不相同。

乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的認(rèn)識(shí)、治療中有存在很多誤區(qū)。這些誤區(qū)影響到人們治療乳腺癌的積極性。只有正確認(rèn)識(shí)、科學(xué)治療，在通過(guò)病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員之間良好而密切的配合，才能夠提高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的生活質(zhì)量和生存期。雖然乳腺癌有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化的治療，并不可怕，更不是世界末日。

乳腺疾病診療 莫入四大誤區(qū)

當(dāng)前，中國(guó)乳腺癌發(fā)病率的增速是全球平均增速的兩倍。乳腺癌是一個(gè)多重病因的疾病，不僅與我們的易感性和基因有所關(guān)聯(lián)，也跟我們的生活方式息息相關(guān)。在乳腺疾病的診療過(guò)程中，很多人都會(huì)出現(xiàn)認(rèn)識(shí)上的偏差。

誤區(qū)一：乳腺小葉增生是乳腺癌的早期信號(hào)

乳腺小葉增生會(huì)越來(lái)越厲害，雖然暫時(shí)可能良性的，但必然朝著惡性方向發(fā)展，所以必須馬上處理，立即手術(shù)。

解析：乳腺是一個(gè)內(nèi)分泌調(diào)控器官，受到雌孕激素調(diào)控。隨著月經(jīng)周期造成的雌孕激素體內(nèi)波動(dòng)，乳腺細(xì)胞有時(shí)增生，有時(shí)退縮。雌激素水平高的時(shí)候，乳腺細(xì)胞就膨脹生長(zhǎng)；雌激素退去的時(shí)候，腺體就收縮松弛，小葉增生程度跟女性正常生理周期往往相吻合。所以，小葉增生只是一個(gè)正常女性的必備特征而已，是生理現(xiàn)象，而非病理現(xiàn)象。從正常的小葉增生到乳腺癌，中間要經(jīng)歷輕度增生、高度增生、輕度不典型增生和中重度不典型增生等過(guò)程，這種不斷惡化的機(jī)會(huì)是非常低的。因此，小葉增生和乳腺癌沒(méi)有必然的聯(lián)系。那些試圖治療或去除小葉增生的行為，出發(fā)點(diǎn)就是不合理的。因?yàn)樗幬餆o(wú)法治療正常的生理現(xiàn)象，就像你無(wú)法通過(guò)吃藥，讓自己正常的鼻子或耳朵消失一樣。但有些乳腺癌會(huì)被誤認(rèn)為小葉增生，當(dāng)某一乳腺團(tuán)塊不痛不癢，也不隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯改變，這時(shí)候需要到醫(yī)院看一看。

誤區(qū)二：乳腺超聲比鉬靶好，鉬靶輻射大

很多病人到診室來(lái)，只要求做某個(gè)檢查，比如傾向做鉬靶，認(rèn)為鉬靶比超聲準(zhǔn)確；或者堅(jiān)持只做超聲，認(rèn)為鉬靶輻射強(qiáng)。

解析：每種影像學(xué)檢查都有其自身特點(diǎn)，也有它的優(yōu)點(diǎn)和弊端。正因?yàn)楦饔袃?yōu)劣，所以互相不能取代。超聲看結(jié)節(jié)有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是囊性結(jié)節(jié)。超聲能夠較為準(zhǔn)確地描述結(jié)節(jié)的大小、邊界、囊實(shí)性或混合性。鉬靶的優(yōu)勢(shì)則在于看鈣化灶，尤其是一些細(xì)小鈣化灶（可能是極早期乳腺癌的表現(xiàn)）。鉬靶特別靈敏，而B(niǎo)超是看不出來(lái)的。當(dāng)然，在超聲和鉬靶都不能明確時(shí)，磁共振就可以上場(chǎng)了。它具有更高的準(zhǔn)確性，但同時(shí)更加敏感。這就意味著有時(shí)會(huì)診斷過(guò)度，增加患者不必要的手術(shù)負(fù)擔(dān)。但不管是鉬靶，還是超聲，或者核磁共振，各有各的盲區(qū)，可能有些病變只能在某種檢查下看到，其他檢查則完全看不出來(lái)，所以互相配合使用非常重要。

此外，有人堅(jiān)持一年只能做一次鉬靶，不然就會(huì)過(guò)度輻射。這也是一個(gè)誤解。因?yàn)樽鲞^(guò)一次鉬靶若沒(méi)有問(wèn)題，基本可以安全一年，病情發(fā)展沒(méi)有那么迅疾。增加做鉬靶的次數(shù)，并不能帶來(lái)早期診斷獲益，因此常規(guī)認(rèn)為，一年做一次就夠了。但這種觀點(diǎn)被很多人誤讀為，不能在一年內(nèi)做兩次鉬靶。其實(shí)，對(duì)某些以鈣化病變?yōu)橹饕獑?wèn)題的患者，半年一次觀察也是合理的。

誤區(qū)三：乳腺癌患者不能生育，不能再過(guò)性生活

很多人患了乳腺癌以后，一方面可能對(duì)自身形體自卑；另一方面也會(huì)聽(tīng)到別人對(duì)她們說(shuō)，不能再過(guò)夫妻生活，不能再生孩子。

解析：首先，在生育問(wèn)題上，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是，在確保一定時(shí)間的充分有效地治療后，比如說(shuō)術(shù)后2年～5年可以生育。生育不會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。一些大樣本的回顧性研究提示，不管是激素受體陽(yáng)性還是陰性乳腺癌患者，生育過(guò)程本身不會(huì)對(duì)乳腺癌的預(yù)后帶來(lái)影響。所以在保證充分治療后生育是安全的。當(dāng)然，決定生育的時(shí)候，一定要先進(jìn)行內(nèi)分泌藥物洗脫，不然會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形。其次，夫妻生活也不會(huì)造成體內(nèi)激素異常波動(dòng)，和諧的家庭生活和夫妻生活，更有助于乳腺癌患者生理和心理的雙重康復(fù)，幫助其重新融入社會(huì)。

誤區(qū)四：一旦發(fā)現(xiàn)有基因突變，要立即做全乳預(yù)防切除

隨著基因檢測(cè)水平的提高和醫(yī)療意識(shí)的普及，基因檢測(cè)越來(lái)越常見(jiàn)。有些女性被檢查出有乳腺癌相關(guān)基因突變，認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)基因突變，就要立即進(jìn)行全乳切除，越早越好。

解析：針對(duì)基因檢測(cè)報(bào)告中提到的突變，要審慎看待。基因變異本身是個(gè)非常復(fù)雜而專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，有移碼突變、插入/缺失突變、點(diǎn)突變等，只有那些影響蛋白功能的重大突變，才是致病性突變。很多突變可能只是引起單個(gè)氨基酸改變，但并不引起蛋白功能顯著改變。所以雖然報(bào)告中有突變兩個(gè)字，一定要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，看這個(gè)突變到底是明確有害的，還是意義未明的。真正有害的突變，罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是逐漸累積的。時(shí)間越久，年齡越大，累積風(fēng)險(xiǎn)越高，因此對(duì)于有致病性基因突變的女性，可以建議在懷孕、生育、哺乳以后，再進(jìn)行預(yù)防性切除聯(lián)合乳房重建。當(dāng)然，也未必需要切除，可以選擇以乳腺磁共振為主的密切監(jiān)測(cè)，或者采用化學(xué)藥物預(yù)防，降低乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有BRCA1/2基因突變的患者，同時(shí)要注意卵巢和輸卵管，因?yàn)檫@類(lèi)人患卵巢癌和輸卵管癌的概率也會(huì)大大提高。

多武器聯(lián)合捕捉乳腺癌早期“蛛絲馬跡”

中國(guó)指南推薦，40歲以上女性行乳腺篩查。乳腺癌高危人群（指有明顯遺傳傾向者，或既往不典型增生或小葉原位癌病史，或既往行胸部放療者）可將篩查年齡提前到40歲前。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，乳腺鉬靶（X線）檢查可降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率，因此建議40歲以上婦女每1年～2年進(jìn)行一次鉬靶檢查。但該檢查對(duì)40歲以下及致密乳腺診斷準(zhǔn)確性欠佳。不建議40歲以下，無(wú)明確乳腺癌高危因素，臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女行鉬靶檢查。對(duì)致密乳腺或鉬靶檢查提示為BI-RADS 0級(jí)的女性，可聯(lián)合乳腺B超作為補(bǔ)充。當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)乳房占位時(shí)，可通過(guò)腫塊細(xì)針穿刺或空芯針穿刺活檢來(lái)判斷良惡性。

高危人群做基因檢測(cè) BRCA基因突變與乳腺癌和卵巢癌的發(fā)生密切相關(guān)。其突變攜帶者一生中患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常女性的2倍～6倍。但BRCA基因的突變率在一般人群中較低，故大規(guī)模基因篩查意義不大。臨床推薦發(fā)病年齡≤45歲，有原發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌等既往病史的乳腺癌患者和具有明顯家族史（雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者，家族中至少兩名患有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌親屬，或有男性乳腺癌親屬，或有已確證攜帶BRCA基因突變的親屬等）的患者進(jìn)行BRCA基因檢測(cè)。

定期乳房自檢 自我鏡前檢查包括視診和觸診兩方面。檢查時(shí)間推薦月經(jīng)結(jié)束后第7天～14天。此時(shí)，女性體內(nèi)雌激素對(duì)乳腺影響最小，容易發(fā)現(xiàn)病變。視診應(yīng)采取坐位，雙手叉腰，注意觀察兩側(cè)乳房是否存在不對(duì)稱(chēng)情況，皮膚有無(wú)凹凸、破潰、顏色變化，乳頭乳暈是否存在糜爛、脫屑等改變。若發(fā)現(xiàn)新近出現(xiàn)的乳房局部不對(duì)稱(chēng)，或皮膚凹陷、凸起、紅腫等改變，應(yīng)及時(shí)就診。觸診采取交叉檢查法，即左手檢查右乳，右手檢查左乳。從乳腺外側(cè)開(kāi)始，用食、中、環(huán)三指指腹沿同一方向（順/逆時(shí)針）觸摸乳房，力度以能摸到乳腺腺體并引起輕微疼痛為宜，感受乳房?jī)?nèi)是否存在腫塊，并雙側(cè)對(duì)比。觸診范圍應(yīng)包括腋尾部、乳暈區(qū)和副乳。若觸及無(wú)痛性腫塊，應(yīng)及時(shí)就診。此外，平時(shí)建議佩戴淺色里襯內(nèi)衣，便于觀察是否沾有非乳汁樣溢液。如果出現(xiàn)單側(cè)乳房自發(fā)（非人為擠壓）血性、透明或淡黃色溢液，提示可能存在乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，建議到乳腺專(zhuān)科行進(jìn)一步檢查。