福建省三明市醫(yī)改自2012年啟動以來，已成為全國矚目的焦點(diǎn)。記者日前采訪的多名業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，縱觀三明醫(yī)改幾年來的實踐，其精髓在于“認(rèn)識到位，動員了一切支持改革的力量”。不過，三明醫(yī)改也是一個“騰籠換鳥”的艱難過程。推進(jìn)醫(yī)改關(guān)鍵在持續(xù)嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，同時“強(qiáng)基層、強(qiáng)服務(wù)”。

“醫(yī)改之路是艱巨的，一旦啟程，就不要想打退堂鼓，咬緊牙關(guān)走下去就是光明！”多名三明醫(yī)改設(shè)計者、親歷者告訴記者，三明醫(yī)改的精髓在于始終沒有背離初衷，動員一切力量參與到設(shè)計制度、支持改革中來。

三明市衛(wèi)計委主任包著彬表示，三明醫(yī)改首先樹立了正確認(rèn)識：“醫(yī)改是漫漫長路，絕非一朝一夕能完成，只能遵循醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律扎實穩(wěn)妥推進(jìn)。曾有些地方來交流時表示，‘強(qiáng)基層’恨不得5年內(nèi)出成果，我跟他們說，培養(yǎng)一名成熟的全科醫(yī)師至少是10年起步，很多舉措10年甚至20年才能逐步顯現(xiàn)成效，所以改革者本身一定要懂醫(yī)療規(guī)律。”

一名在三明參觀學(xué)習(xí)的安徽六安地方干部說：“三明醫(yī)改，政府敢于主動承擔(dān)起基本醫(yī)療保障的民生責(zé)任，理順管理體制，打破多頭管理局面，從擠藥品虛高水分出發(fā)，結(jié)余醫(yī)保基金用來推行薪酬制度改革等，是一步步環(huán)環(huán)相扣的。它的靈魂是‘改革目標(biāo)明確，從最關(guān)鍵的問題入手，一把手主抓，才能整合三醫(yī)，強(qiáng)有力推進(jìn)’。”

三明醫(yī)改辦提供的一個數(shù)據(jù)證明了醫(yī)改的成績：“改革4年后的2015年，三明公立醫(yī)院總收入23.61億元，比改革之前增長了6.71億元，但醫(yī)務(wù)性收入?yún)s增長了8.55億元，達(dá)到了15.3億元。這意味著不但把四年增加的6.71億元全部變成醫(yī)院實際收入，還把改革前總收入里面的藥品耗材再擠出2億多元變成醫(yī)院實際收入。”

三明醫(yī)改參與者、福建省醫(yī)保辦主任詹積富說，醫(yī)改也是一個不斷推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保領(lǐng)域反腐工作的過程。“醫(yī)改開展以來，我們先后對極少數(shù)院長、科室主任的違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行了處理。懲治極少數(shù)，最終是為了規(guī)范大多數(shù)，目的還是為了讓群眾樹立正確就醫(yī)觀，真正得實惠。”

多名受訪者告訴記者，三明從最初“單兵突進(jìn)”到如今“落地開花”的過程中，也遇到了一些新難題。站在改革的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如何確定下一階段目標(biāo)與重點(diǎn)，在考驗著醫(yī)改的持續(xù)性和實際效益。

“三明醫(yī)改上升為國家典型以來，前來參觀的各地考察團(tuán)絡(luò)繹不絕。但我們心中最清楚，改革永無止境，有不少問題在改革中會不斷出現(xiàn)。”三明市衛(wèi)計委副主任于修芹說。

一是“強(qiáng)基層”依舊任重道遠(yuǎn)。于修芹說：“雖然三明一直通過種種措施鼓勵群眾有序就診，分級診療，但是目前這個目標(biāo)還難以實現(xiàn)。究其原因，一是上級醫(yī)院依舊存在盈利沖動，大小病患‘通吃’現(xiàn)象短期內(nèi)無法徹底扭轉(zhuǎn)；二是基層醫(yī)院在人才、技術(shù)方面依舊薄弱。現(xiàn)實中，我們推行的雙向轉(zhuǎn)診往往成了‘轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下’，其根源在于上下級醫(yī)院都有自己的‘小算盤’，導(dǎo)致銜接不順。”

二是“單兵突破”，與既得利益集團(tuán)之間的博弈仍在繼續(xù)。曾經(jīng)長期在藥品監(jiān)督管理部門工作的詹積富說，福建省占全國藥品招投標(biāo)市場份額的約3%，而三明占全省的份額又只有3%。這就導(dǎo)致了在藥品招投標(biāo)方面，三明由于體量太小，一些藥企和醫(yī)藥代表寧愿選擇放棄三明市場，也不愿意通過談判把價格降下來，給醫(yī)改增添了不少困難。

三明針對這一現(xiàn)象，成立了“藥品耗材聯(lián)合限價采購三明聯(lián)盟”，旨在通過聯(lián)合兄弟城市“抱團(tuán)議價、共享資源”以爭取更多話語權(quán)。目前，已經(jīng)有近30個城市加入聯(lián)盟。

采訪中，不少業(yè)內(nèi)人士也表示，三明醫(yī)改是一個“騰籠換鳥”的艱難過程。推進(jìn)醫(yī)改關(guān)鍵在持續(xù)嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，同時“強(qiáng)基層、強(qiáng)服務(wù)”。

“‘籠子’騰出來以后，‘鳥’一定要放進(jìn)去，指的就是醫(yī)療服務(wù)這塊的價格要跟得上，要真正讓醫(yī)護(hù)人員享受符合勞動付出價值的合法收入。少數(shù)醫(yī)護(hù)人員過去長期習(xí)慣了開大處方拿回扣，醫(yī)改損害了他們的利益，作為對策，他們可能會轉(zhuǎn)變開藥方式，甚至與藥店進(jìn)行抽成交易，讓病人來反對你的改革。”三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長溫立新坦言。

這就需要持續(xù)完善制度設(shè)計，整合“三個醫(yī)保”。三明市去年7月成立了醫(yī)療保障管理局，將市人力資源和社會保障管理局有關(guān)醫(yī)療保險、生育保險管理職責(zé)，市衛(wèi)生和計劃生育委員會有關(guān)藥品集中采購管理職責(zé)，市財政局有關(guān)擬訂醫(yī)保基金、生育基金的預(yù)決算（草案）職責(zé)，市醫(yī)療保障基金管理中心有關(guān)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市本級定點(diǎn)零售藥店的資格審查、管理等職責(zé)進(jìn)行整合劃入。

詹積富說，目前福建省已經(jīng)成立了省級醫(yī)保辦，進(jìn)行了有益探索。但全國層面“三個醫(yī)保”還沒有統(tǒng)一，在具體的操作上，經(jīng)常還會遇到一些問題。

第一，加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)外部管理，特別是加強(qiáng)內(nèi)部財務(wù)核算與成本控制管理，對于公立醫(yī)院長期存在的弊端進(jìn)行持續(xù)改革。“醫(yī)改不能只想做增量文章和取消加成以后如何補(bǔ)償，更要想著如何做好存量文章，從現(xiàn)有存量（醫(yī)藥總收入）里頭去提高含金量，爭取更大的效益。”于修芹說，三明為了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從今年起，開始探索往縣級以上公立醫(yī)院派駐總會計師和臨床藥師，發(fā)揮他們在財務(wù)管理和臨床藥品使用方面的監(jiān)督作用，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象。

第二，持續(xù)“強(qiáng)基層，強(qiáng)服務(wù)”。三明尤溪縣中醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師毛祖冠建議，“鑒于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺人才的現(xiàn)狀短期內(nèi)難以得到緩解，建議用鋪開‘急救網(wǎng)絡(luò)’的思維開展基層醫(yī)療服務(wù)。例如，每個山區(qū)縣劃為若干片區(qū)，片區(qū)內(nèi)最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備急救車和基本急救藥物，一旦有村民發(fā)病，可以第一時間趕到參與急救，并和縣醫(yī)院及時對接，挽救患者生命。此外，在山區(qū)偏遠(yuǎn)山村不必派駐村醫(yī)，而是將村醫(yī)‘鄉(xiāng)管村用’，平時在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，每周固定時間回到村里為村民提供門診、輸液等服務(wù)，解決‘網(wǎng)底’問題。”

（記者仇逸、鮑曉菁、陳弘毅、王大千、姚友明、肖思思、胡浩）