編者按：7月12日，國家衛(wèi)生計生委召開例行新聞發(fā)布會，邀請福建省衛(wèi)生計生委相關(guān)人員介紹福建醫(yī)改經(jīng)驗。作為全國首批綜合醫(yī)改的試點省份，福建在推進綜合醫(yī)改的過程中做出多項新探索，其中最為引人注目的是管理體制創(chuàng)新，這也是確保公立醫(yī)院改革乃至綜合改革能夠按預(yù)期目標(biāo)完成任務(wù)的重要保障。目前，這一經(jīng)驗正在全國各省逐步推廣。

“醫(yī)改之所以難，關(guān)鍵難在體制機制的創(chuàng)新上。比如三明醫(yī)改，其取得諸多成績的關(guān)鍵，就在于緊緊抓住了醫(yī)改過程中最為艱難、也是最為重要的體制機制問題。”在新聞發(fā)布會上，福建省衛(wèi)生計生委醫(yī)管局局長明強表示，醫(yī)改既改醫(yī)院又改政府，關(guān)鍵在于“改政府”，因而需要有強有力的領(lǐng)導(dǎo)班子和強有力的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。

而強有力的領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)的打造，首先需要的就是管理體制的創(chuàng)新。這也是福建醫(yī)改的主要經(jīng)驗之一。

黨政“一把手”親自掛帥，探索醫(yī)改世界難題的中國式解法

“醫(yī)改是世界性難題，改革初期需要強有力的行政手段加以推動。”福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳介紹，福建省啟動綜合醫(yī)改試點之前，在三明、廈門、石獅等地先行先試的實踐，就已經(jīng)總結(jié)出這一經(jīng)驗。“因而，福建的綜合醫(yī)改工作啟動以后，福建省委、省政府高度重視醫(yī)改工作，由黨政‘一把手’親自掛帥，承擔(dān)了領(lǐng)導(dǎo)改革的第一責(zé)任和政府的辦醫(yī)責(zé)任。”

其實，“一把手”掛帥就是黨委和政府部門作為為百姓提供基本醫(yī)療服務(wù)的保障部門，應(yīng)該承擔(dān)起對公立醫(yī)院的建設(shè)、監(jiān)督、管理職責(zé)，而在醫(yī)院的人事、運營等管理上則還權(quán)力給公立醫(yī)院。這種黨政一把手負(fù)責(zé)強力推動醫(yī)改的探索，在三明推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革的過程中也得到充分體現(xiàn)。

明強表示，醫(yī)保是“三醫(yī)聯(lián)動”的牛鼻子，如果醫(yī)保改革沒有跟上，醫(yī)藥改革、醫(yī)療改革都可能事倍功半。而要牽好醫(yī)保這個牛鼻子，需要協(xié)調(diào)衛(wèi)計委、人社部等相關(guān)部門，需要統(tǒng)一的體制機制來系統(tǒng)推動。而如果由傳統(tǒng)的分管醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，協(xié)調(diào)衛(wèi)計委和人社部門的難度極大。往往難以實現(xiàn)既定目標(biāo)，即使從技術(shù)上來說“三醫(yī)聯(lián)動”切實可行。為此，三明市首先理順了領(lǐng)導(dǎo)體制，由一把手親自抓醫(yī)改，并將全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作劃歸一位領(lǐng)導(dǎo)分管，打破了多頭共管的局面。在一把手的強勢推進下，三明整合了原來分屬于人社、衛(wèi)生部門的24個醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)，成立了隸屬于市政府的醫(yī)療保障基金管理中心，各縣設(shè)立了市中心垂管的管理部，由此保證了醫(yī)改政策統(tǒng)一執(zhí)行落實。

實際上，該醫(yī)保基金管理中心的成立，也是三明醫(yī)改成功與否的重要抓手。一方面，其明確了全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品均由該中心負(fù)責(zé)采購與費用結(jié)算，醫(yī)院只管“點菜”，不管“買單”，徹底切斷醫(yī)院與藥品（耗材）供應(yīng)商之間的資金往來。另一方面，通過該中心實施重點藥品監(jiān)控，規(guī)范醫(yī)療行為，抑制過度醫(yī)療，使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用。

“在總結(jié)三明經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在在福建省，不管是藥品還是衛(wèi)生材料，在流通領(lǐng)域的價格虛高問題，都已經(jīng)被盯牢。因為啟動了實質(zhì)性手段擠壓流通領(lǐng)域的水分，全省醫(yī)藥費用增速得到了明顯下降。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍介紹，醫(yī)藥費用增速明顯下降的背后，也帶來了醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的更加規(guī)范，公立醫(yī)院的補償機制因而得到健全。

實行院長年薪制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系

公立醫(yī)院改革是社會關(guān)注點，是醫(yī)改的風(fēng)向標(biāo)。在福建綜合醫(yī)改的推進過程中，除了改革政府部門領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)改的管理體制，還探索了醫(yī)院改革的多項措施。其中最突出的是以院長目標(biāo)年薪制為突破口，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的建立。

據(jù)朱淑芳介紹，福建省日前出臺了《省屬公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制管理辦法（試行）》，從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院發(fā)展等方面設(shè)立了19條管理細則。對醫(yī)院院長的考核，則將從社會效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展等4個方面51項指標(biāo)來實施。

與院長年薪制同時試行的還有公立醫(yī)院工資總額核定辦法。該辦法以公立醫(yī)院上年工資水平為基礎(chǔ)，以床位核定的人員總量為基數(shù)（含編內(nèi)外人員），與院長年薪績效考核掛鉤，并隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和社會平均工資水平提升，改革期間給予一定增長幅度的動態(tài)調(diào)節(jié)機制。需要特別說明的是，院長的考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額相掛鉤，以調(diào)動所有醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性。但院長年薪則跟醫(yī)院收入沒有直接聯(lián)系，而是由財政全額負(fù)擔(dān)，以體現(xiàn)院長代表政府管理醫(yī)院的角色定位。

三明市在院長年薪制的基礎(chǔ)上，還探索了醫(yī)生目標(biāo)年薪制。其具體做法是參照國際上醫(yī)生收入一般為社會平均收入3—5倍的慣例，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，并由院長在工資總額下，根據(jù)醫(yī)院考核辦法，進行合理分配。實踐證明，在福建工資總額制度和院長年薪制試點相對成熟的地市如三明等，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入得到普遍提高，醫(yī)務(wù)工作者的積極性得到充分調(diào)動。

改革編制人事制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

事實上，福建醫(yī)改的推進過程中，編制人事制度改革也是醫(yī)院改革的重要亮點，在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性方面功不可沒。

“醫(yī)務(wù)人員是參與醫(yī)改的主力軍，決定了醫(yī)改能否取得成功。”明強介紹，福建醫(yī)改注重提升全省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平，通過高水平醫(yī)院建設(shè)、重點專科建設(shè)、縣級醫(yī)院能力提升工程等措施提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，與此同時放寬基層醫(yī)務(wù)人員職稱評定的條件，為醫(yī)務(wù)人員搭建良好的職業(yè)發(fā)展平臺，保證了醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性和積極性。

“此外，福建省還通過人事薪酬制度的改革，完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配制度，堅持薪酬分配向臨床一線醫(yī)務(wù)人員、重點崗位傾斜的原則。如醫(yī)院在核定的績效工資總額內(nèi)，醫(yī)生（醫(yī)技）團隊、護士團隊和行政后勤團隊擬按5︰4︰1的比例自主進行分配，以體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。并且，在這個分配的過程中，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院的藥品耗材、檢查化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。”明強表示，這種薪酬分配原則既保證了醫(yī)生擁有有尊嚴(yán)的收入，也在更大程度上調(diào)動了醫(yī)務(wù)工作者參與醫(yī)改的積極性。

另據(jù)了解，為調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性，福建省還致力于減輕醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作的壓力。比如，福建省出臺文件強調(diào)要配足配齊醫(yī)務(wù)人員，三級醫(yī)院每張床位必須按照1.7-1.8倍，二級醫(yī)院按照1.4-1.6倍配足配齊醫(yī)務(wù)人員和工作人員，以減輕醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作的壓力。明強表示，兩年的實踐顯示，福建省醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性得到明顯提高。

而在莊亞珍看來，上述多項舉措都是福建省創(chuàng)新管理體制，并從高位推動綜合醫(yī)改的經(jīng)驗，這種體制創(chuàng)新是確保公立醫(yī)院改革乃至綜合改革能夠按預(yù)期目標(biāo)完成任務(wù)的重要保障。實際上，這一點經(jīng)驗，是福建醫(yī)改過程中最引人注目的體制創(chuàng)新，值得也正在全國各省逐步推廣。