國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，再次吹響了深化醫(yī)改的“集結(jié)號(hào)”。2016年，醫(yī)改將在哪些方面精準(zhǔn)發(fā)力、換擋提速，又如何提升群眾的獲得感？記者就此采訪了有關(guān)專(zhuān)家。

公立醫(yī)院改革要有破有立

公立醫(yī)院改革，始終是醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)中最難啃的硬骨頭。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認(rèn)為，深化公立醫(yī)院改革需要一個(gè)連貫的制度設(shè)計(jì)來(lái)產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”這9個(gè)字，正是對(duì)既往改革經(jīng)驗(yàn)和具體實(shí)施路徑的高度濃縮。

綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，開(kāi)展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作，啟動(dòng)建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制……《任務(wù)》中放出的一系列大招，表明今年的醫(yī)改將繼續(xù)下決心在“藥”上動(dòng)刀子，為破除藥品器械流通領(lǐng)域的積弊，擠出價(jià)格水分，強(qiáng)化監(jiān)管創(chuàng)造條件。

在應(yīng)亞珍看來(lái)，從擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分入手，敢于觸及深層次問(wèn)題，是三明醫(yī)改最值得稱(chēng)道之處。這一做法不僅打掉了藥價(jià)虛高，更為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、重構(gòu)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制做好了鋪墊。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保起到的不僅僅是分散參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用，更應(yīng)當(dāng)通過(guò)支付制度設(shè)計(jì)，引導(dǎo)藥品價(jià)格趨向合理。要通過(guò)制定支付標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)政策的銜接配合，刺激藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低價(jià)格，鼓勵(lì)供需雙方合理用藥。

“保銜接”則是指在改革推進(jìn)中要環(huán)環(huán)相扣，講究順序。應(yīng)亞珍表示，以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制被打掉之后，要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)助建立新的補(bǔ)償機(jī)制，為提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平提供可持續(xù)的資金來(lái)源。公立醫(yī)院薪酬制度是本輪公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵問(wèn)題。讓醫(yī)務(wù)人員獲得充分體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的陽(yáng)光收入，是調(diào)動(dòng)他們積極參與改革的核心措施；最終衡量醫(yī)改是否成功，很大程度上也是看醫(yī)生是否回歸了治病救人的職業(yè)本性。能否通過(guò)連貫的制度設(shè)計(jì)，建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，考驗(yàn)著醫(yī)改的行動(dòng)力。

完善醫(yī)保制度需精準(zhǔn)發(fā)力

異地就醫(yī)不能及時(shí)結(jié)算、報(bào)銷(xiāo)水平太低等問(wèn)題，讓許多異鄉(xiāng)人不得不選擇小病粗略治，大病回原籍。顧雪非表示，《任務(wù)》提出的“推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”等目標(biāo)，將切實(shí)提升群眾的醫(yī)改獲得感。

顧雪非指出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保漫游的難點(diǎn)不僅僅是各地結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)通。待遇“可攜帶”的挑戰(zhàn)之一，是各統(tǒng)籌區(qū)域的報(bào)銷(xiāo)目錄、報(bào)銷(xiāo)比例有所不同，異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)移結(jié)算還需要精確測(cè)算；二是人口流動(dòng)往往是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)流入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保繳費(fèi)水平不足以支撐流入地較高的醫(yī)療費(fèi)用水平。

“如果按照居住地參保而非戶籍所在地參保，大部分異地就醫(yī)的情況就不存在了?！鳖櫻┓潜硎?，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，應(yīng)積極推進(jìn)就地參保、家庭聯(lián)保等改革政策。實(shí)現(xiàn)異地報(bào)銷(xiāo)的實(shí)質(zhì)是區(qū)域間利益的再分配?？梢試L試引入醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，建立醫(yī)保調(diào)劑金來(lái)解決因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)產(chǎn)生的基金赤字問(wèn)題?！巴ㄋ椎卣f(shuō)，就是通過(guò)區(qū)域間結(jié)算協(xié)議，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保漫游。”

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)表示，當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)全面鋪開(kāi)。要讓更多大病患者減輕負(fù)擔(dān)，一方面各地要根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；另一方面要不斷探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性，將有限的大病保險(xiǎn)基金用在迫切需要的人群身上。此外，要真正把底線兜住，還要強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建起一個(gè)更為嚴(yán)實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。

多方聯(lián)動(dòng)為分級(jí)診療鋪路

構(gòu)建分級(jí)診療秩序是提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，牽動(dòng)供需雙方推動(dòng)公立醫(yī)院改革的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對(duì)《任務(wù)》中提出的“加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)”，多位專(zhuān)家向記者表示，這是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要加強(qiáng)基層能力建設(shè)，需要重構(gòu)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，更需要醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方聯(lián)動(dòng)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年1月～2月，全國(guó)總診療人次同比提高1.5%，其中三級(jí)醫(yī)院同比提高8.7%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同比降低2.0%。這一升一降表明，大醫(yī)院的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)不但沒(méi)有得到緩解，反而有加劇的趨勢(shì)。

顧雪非說(shuō)，我國(guó)建立分級(jí)診療制度最大的短板就是基層的服務(wù)水平薄弱?！叭绻麤](méi)有首診機(jī)制，基層醫(yī)生看的病人太少，恐怕水平永遠(yuǎn)提高不了。其實(shí)慢性病的管理和治療都可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行，而且效果可能更好?！彼硎?，要繼續(xù)開(kāi)展慢病分級(jí)診療，建立社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生之間的分工、協(xié)作機(jī)制，讓患者能夠得到一體化、連續(xù)性的慢病管理和治療服務(wù)，并以激勵(lì)機(jī)制和信息化手段作為支撐。

公立醫(yī)院要“減肥瘦身”，逐步把慢性病的門(mén)診、康復(fù)治療等功能疏解到基層，騰出更多的時(shí)間看大病、解難癥。顧雪非指出，我國(guó)不同級(jí)別的醫(yī)院之間仍然存在競(jìng)爭(zhēng)，大小醫(yī)院提供的很多服務(wù)是同質(zhì)的?！氨热缫话愀忻鞍l(fā)熱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級(jí)醫(yī)院都能看，患者肯定希望選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。如果大醫(yī)院什么病都看，分級(jí)診療就沒(méi)有辦法進(jìn)行?！?/p>

大醫(yī)院之所以大小通吃，和補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)。應(yīng)亞珍表示，應(yīng)通過(guò)醫(yī)保支付制度、支付標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)機(jī)制的協(xié)同改革，引導(dǎo)大醫(yī)院愿意把小病放下去，調(diào)動(dòng)基層提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，并逐步改變?nèi)罕姷木歪t(yī)理念。

眼下，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)被看作是實(shí)現(xiàn)“基層首診、上下聯(lián)動(dòng)”的有效途徑。顧雪非說(shuō)，要重新培養(yǎng)城市居民找固定醫(yī)生看病的習(xí)慣，但這需要時(shí)間，需要配套政策的跟進(jìn)?！凹彝メt(yī)生掌握的信息比專(zhuān)科醫(yī)生更多，可以成為居民的‘健康管家’。但讓家庭醫(yī)生和簽約居民建立牢固的服務(wù)關(guān)系，并且有能力、有動(dòng)力提供服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)從哪里出、怎么出，很關(guān)鍵。”