作為今年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，醫(yī)保控費(fèi)備受關(guān)注，在付費(fèi)方式改革層面，從國家政策到地方試點(diǎn)，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍正逐步擴(kuò)大。專家認(rèn)為，此舉有望抑制過度用藥和“小病開大藥方”現(xiàn)象，從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣，有利于醫(yī)保控費(fèi)（5月24日 《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》）。

按照福建三明市實(shí)行的按病種付費(fèi)做法來看，其實(shí)就是以病種來確定付費(fèi)數(shù)額，對(duì)醫(yī)院實(shí)行“大包干”，即“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”。顯然這一舉措，可以從根本上遏制醫(yī)院對(duì)患者的小病大治、重復(fù)檢查、濫開處方、過度治療、用藥等諸多弊端出現(xiàn)，既可以讓患者少掏腰包，也能有效節(jié)約國家醫(yī)保基金，減少很多不必要的資源浪費(fèi)。但這一舉措顯然也經(jīng)不起仔細(xì)推敲，能夠預(yù)知的某些弊端更是顯而易見，比如，按病種付費(fèi)克服了長期存在的小病大治、小病大處方等過度醫(yī)療現(xiàn)象，但卻很容易出現(xiàn)“大病小治”，甚至草率診療行為，會(huì)加劇醫(yī)患之間的矛盾和不信任感。

作為患者，既不希望醫(yī)院受利益驅(qū)使小病大治、過度治療。同樣也會(huì)擔(dān)心對(duì)患者“大病小治”乃至該治不治。任何病例的內(nèi)在原因都很復(fù)雜，除了一般非住院的門診病人以外，凡是經(jīng)過診斷需要住院治療的疾病，任何醫(yī)院都沒有100%把握能夠在多少費(fèi)用之內(nèi)能夠?qū)⒉≈斡６壹幢闶峭环N疾病，其治療效果也是因人而異。按病種付費(fèi)，則意味著在對(duì)患者確定病種的同時(shí)，也就確定了治療費(fèi)用的總額，超過這一總額，醫(yī)保不會(huì)承擔(dān)，多出來的費(fèi)用均需要醫(yī)院“消化”，而醫(yī)院也注定不會(huì)當(dāng)這個(gè)“冤大頭”，要么讓患者全部承擔(dān)，要么趕走病人，再或是逼迫患者出院之后再辦入院手續(xù)進(jìn)行“二次治療”，而對(duì)于病情復(fù)發(fā)再次住院治療的同一種疾病，按病種付費(fèi)并沒有禁止性規(guī)定。

其實(shí)，稍微思考一下就不難看出，按病種付費(fèi)是基于節(jié)約國家社保基金和減少醫(yī)療資源浪費(fèi)所作出的改革舉措，有其合理和積極意義的一面，但顯然也是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的不成熟之舉，對(duì)于某些逐利思維較濃郁的公立醫(yī)院而言，同樣有著諸多可以操作的獲利空間，因?yàn)橛小敖Y(jié)余歸己”先決條件，最明顯也是可以預(yù)知的就是“大病小治”，甚至是該檢查不檢查、該治不治，而作為對(duì)治療用藥一知半解的患者，既想治好病同樣也不想多掏腰包，更不會(huì)輕易讓醫(yī)院“結(jié)余歸己”，在醫(yī)患之間早已信任缺失的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，這種由政策規(guī)定制造的“利益沖突”，勢(shì)必會(huì)加劇醫(yī)患之間的矛盾沖突。

誠然，醫(yī)改是“世界性難題”，至今為止還沒有哪個(gè)國家有成功的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)足可以借鑒，然有一點(diǎn)很明顯，在醫(yī)療行業(yè)完全市場(chǎng)化甚至公立醫(yī)院也無法擺脫逐利思維的體制局限下，僅從價(jià)格費(fèi)用等方面進(jìn)行改革，都只能是揚(yáng)湯止沸，既無法根本解決群眾的看病難、看病貴，更無法讓國家有限的社保基金全部使用在群眾治病的“刀刃上”。而近日有報(bào)道稱，某些地方正著手推出公立醫(yī)院引入民營資本，并認(rèn)為此舉能夠幫助一些公立醫(yī)院“突圍”。其用意無非是幫助一些公立醫(yī)院提升“效益”，這不僅非常危險(xiǎn)，更是在把醫(yī)改引入歧途。只有讓公立醫(yī)院完全建立在“公益”的非營利化上，才能為醫(yī)改奠定成功的基礎(chǔ)。正是因?yàn)楣⑨t(yī)院存在過多的非公益性，并且被某些民營所掌控成了“賺錢生意”，才導(dǎo)致某些公立醫(yī)院成為社保基金的“沙漏”，使得很多患者對(duì)幾乎所有醫(yī)院所有醫(yī)生失去最基本信任。

顯然，包括時(shí)下的按病種付費(fèi)改革以及以往諸多所謂的“醫(yī)改”，均是在“摸著石頭過河”，缺少系統(tǒng)性的理論研究為支撐和指導(dǎo)，這種近似于盲目的“摸索前進(jìn)”，不僅讓我們走了太多的彎路和失敗，沒有讓群眾從一輪輪醫(yī)改中享受到獲得感，反而衍生出很多亂象。在筆者看來，醫(yī)改首先就要著眼于厘清公立與民營的界線，既要讓民營醫(yī)院在法治市場(chǎng)中為公立醫(yī)院不足做好補(bǔ)充，更要讓公立醫(yī)院完全回歸公益，只有讓公立醫(yī)院越“單純”，社會(huì)對(duì)公立醫(yī)院才能越信任，各項(xiàng)醫(yī)改政策才不會(huì)因“基礎(chǔ)復(fù)雜”而走偏，缺乏科學(xué)理論指導(dǎo)且能夠預(yù)知諸多弊端的“按病種付費(fèi)改革”才不至于這么匆忙而至。（朱永華）