不久前，上海破獲一起詐騙醫(yī)保基金犯罪案件，涉案資金流量高達(dá)6000萬元，其中一涉案人員在四川成立了醫(yī)藥公司。這意味著，藥販子在上海收來的問題藥在重新包裝后，將能通過涉案醫(yī)藥公司流入管控嚴(yán)密的正規(guī)藥品市場(chǎng)。目前，案件正在審理中。

　　近年來，類似的騙保案件頻發(fā)，醫(yī)保資金被大肆套取。

　　借卡收藥現(xiàn)象普遍，醫(yī)院、藥販和參保者利益交織

　　南京市社保中心稽核部負(fù)責(zé)人介紹，各地醫(yī)保基金違規(guī)行為大致分三大類型。第一類，是三級(jí)醫(yī)院中存在的以住院等過度醫(yī)療為主的違規(guī)行為；第二類，是二級(jí)以下醫(yī)院及藥店中存在的以門診購藥等道德風(fēng)險(xiǎn)為主的違規(guī)行為，主要包括以藥換藥、以藥換物、超劑量購藥等；第三類是個(gè)人行為，主要是虛構(gòu)資格及待遇等。

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所副所長(zhǎng)陳金江說，現(xiàn)在甚至有整個(gè)醫(yī)院投入到異地騙保的情況，呈現(xiàn)地域化、團(tuán)伙化、家族化的趨勢(shì)。“院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)，程序都是真的，病例、發(fā)票也是真的，但病人是假的，沒有實(shí)際看病的過程。”

　　騙保的手段，除通過偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、病史等相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷憑證騙取醫(yī)保基金外，更普遍的是通過騙取醫(yī)保藥品販賣牟利，或?qū)⑨t(yī)保卡等醫(yī)保憑證有償租借給他人謀求利益。

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處副處長(zhǎng)張明說，前幾年上海有人擺著牌子公開在菜場(chǎng)、鬧市區(qū)收藥，這些其實(shí)都是騙取醫(yī)保基金的行為。“通過公安、藥監(jiān)、衛(wèi)生、城管跨部門合作，落實(shí)區(qū)域責(zé)任制，收藥現(xiàn)象已大為減少。”

　　過去，參保人員將自己吃剩的藥賣給藥販子，藥販子只是收藥，只能定非法經(jīng)營(yíng)罪。現(xiàn)在有的參保人把個(gè)人賬戶錢用完后，把卡租給藥販子。“一次50到100元，按月租的是2000元，租一年是24000元。” 陳金江說。

　　上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所發(fā)現(xiàn)，藥販子每天只工作半天，早上7點(diǎn)掛號(hào)，11點(diǎn)收攤，風(fēng)雨無阻，按50%價(jià)格回收，利潤(rùn)極高。“他手里可能有20張卡，就跑量。”陳金江說，通過立體式監(jiān)管，一看到有疑問的對(duì)象馬上就全線跟蹤，追查到醫(yī)院看是不是本人取藥，是真的幫人代領(lǐng)還是租卡收藥。“有些醫(yī)院已經(jīng)很警惕了，藥房發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期拿別人卡的人就向我們報(bào)告。然后藥販就在馬路上雇槍手，10塊錢幫忙開次藥。”

　　按正常程序，藥廠需要經(jīng)過幾級(jí)機(jī)構(gòu)才能將藥送到參保人手里，而藥販?zhǔn)召徦幤泛笾苯愉N售，重新包裝，一旦包裝錯(cuò)了，后果不堪設(shè)想。“如糖尿病注射的針劑，要求在一定的溫度條件下保存，藥販?zhǔn)召彽牟豢赡苓_(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，很危險(xiǎn)。”陳金江說。

　　取證困難，監(jiān)管面臨不少挑戰(zhàn)

　　2001年，上海在全國(guó)率先成立了醫(yī)保監(jiān)督檢查所。“原來公費(fèi)醫(yī)療沒有限定次數(shù)，在醫(yī)保改革初期，醫(yī)保部門對(duì)就診次數(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)15次，連續(xù)三個(gè)月30次，一次超過5000元就接受我們監(jiān)管，指標(biāo)越來越細(xì)，對(duì)參保人員監(jiān)管越來越嚴(yán)。”陳金江說，目前通過信息系統(tǒng)能看到實(shí)時(shí)結(jié)算的明細(xì)，就診異常的參保人將被納入監(jiān)管，先通過計(jì)算機(jī)三級(jí)審核，再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。南京的社保中心也于2003年成立稽查部門；2005年推行了《南京市社保稽核管理辦法》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店通過協(xié)議方式進(jìn)行監(jiān)管，并每年細(xì)化完善協(xié)議。

　　監(jiān)管不斷強(qiáng)化，但在采訪中，社保中心的多名工作人員坦言，執(zhí)法過程中仍存在著不小的挑戰(zhàn)。

　　首先，大部分騙取醫(yī)保基金案件取證難。以借卡販藥這種形式來說，如果以欺詐罪打擊，需要當(dāng)場(chǎng)有1萬元才能算證據(jù)，非法經(jīng)營(yíng)罪5萬元起刑，現(xiàn)場(chǎng)抓5萬元更難。“我們需要全程取證，上海的配藥窗口、藥店窗口，支付過程中都有攝像頭監(jiān)控。但如果現(xiàn)場(chǎng)沒證據(jù)，要靠口供更難。”張明說。

　　其次，參保人員多為老弱病殘等弱勢(shì)群體，部分人法律意識(shí)淡薄。“一些病人也販賣藥品。比如腎移植等大病患者，到了病情穩(wěn)定期，就靠販賣掙錢，以病養(yǎng)病。”

　　公共基金欺詐與普通欺詐案的不同之處在于，沒有特定的被欺詐對(duì)象，且當(dāng)事各方存在合謀的問題更加復(fù)雜，使得這類案件嫌疑人很難得到法辦。

　　這種形勢(shì)下，醫(yī)保監(jiān)管力量卻跟不上。上海市相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，上海的醫(yī)保專職監(jiān)管隊(duì)伍只有50人的編制，區(qū)縣監(jiān)管工作缺編十分突出，平均每個(gè)區(qū)縣只有1人從事或兼職醫(yī)保監(jiān)管工作。目前上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)千余家，參保人員約1600萬，監(jiān)管壓力非常大。

　　“騙保入刑”很必要，量刑標(biāo)準(zhǔn)須細(xì)化

　　過去，由于刑法上一直沒有明確界定，對(duì)“騙保”往往以行政處罰為主。十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第八次會(huì)議表決通過關(guān)于刑法有關(guān)規(guī)定的解釋，明確將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財(cái)物范圍，數(shù)額較大將以詐騙罪論處。

　　關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋指出：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

　　“騙保入刑”很有必要，南京市社保工作人員稱，“在執(zhí)法過程中，是行政處理還是刑事處罰就有了依據(jù)。同時(shí)，也將能與公安等部門聯(lián)動(dòng)配合，提高違法違規(guī)成本。”

　　2001年起，上海騙保人員被刑事起訴已有實(shí)踐。但目前，醫(yī)保欺詐屬于經(jīng)濟(jì)犯罪的何種類型還存在分歧，尚未有專門針對(duì)醫(yī)保基金等社保基金欺詐的涉刑法律法規(guī)。總體來講，目前對(duì)社保基金詐騙只能等同于一般經(jīng)濟(jì)犯罪，量刑偏輕。

　　上海醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人建議，應(yīng)進(jìn)一步制定和完善醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法相銜接的法律法規(guī)，人民法院等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對(duì)社保（醫(yī)保）基金欺詐罪行的構(gòu)成要件予以進(jìn)一步解釋，明確起刑標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法實(shí)踐的可操作性。