為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，2014年將全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。 新華社發(fā) 徐駿 作

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近日給出的最后時(shí)間表：今年６月底前所有省份要啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

　　截至目前，全國(guó)已有２７個(gè)省份、１３０多個(gè)城市開(kāi)展了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民從中獲益幾何？試點(diǎn)的全面推開(kāi)，能否為因病致貧畫(huà)上“句號(hào)”？

　　大病面前，現(xiàn)有醫(yī)療救助制度“杯水車(chē)薪”

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)已有２７個(gè)省份開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民２．９億人。而截至２０１３年８月底，大病保險(xiǎn)已累計(jì)補(bǔ)償金額６．３億元。

　　大病保險(xiǎn)試點(diǎn)始于２０１２年８月，國(guó)家發(fā)改委等六部委下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中切出一部分，為大病患者提供“二次報(bào)銷(xiāo)”，以防“因病致貧”。

　　盡管我國(guó)新農(nóng)合和基本醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但因籌資和保障水平偏低，仍有不少家庭因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出而陷入困境，以致出現(xiàn)“鋸?fù)茸跃?rdquo;“刻章救妻”“搶錢(qián)救兒”等現(xiàn)象。

　　浙江省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處副處長(zhǎng)俞新樂(lè)說(shuō)，從統(tǒng)計(jì)看，腫瘤、終末期腎病等需要長(zhǎng)時(shí)間、且花費(fèi)巨大的慢性惡性疾病患者，是致貧、返貧的主要人群。

　　在這些大病面前，現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度對(duì)患者而言只是“杯水車(chē)薪”。一方面資金微薄，數(shù)據(jù)顯示，２０１０年我國(guó)城市醫(yī)療救助支出超過(guò)４９億元，平均每人每次獲助２５８元；農(nóng)村支出８３億元，平均每人每次１４８元；另一方面，救助范圍有限，醫(yī)療救助主要針對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口，而大病壓垮的不僅于此，普通農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民甚至職工都有可能“因病返貧”。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛說(shuō)，大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，這有利于筑牢群眾看病就醫(yī)托底救急的網(wǎng)底。

　　制度“碎片化”，試點(diǎn)推開(kāi)捉襟見(jiàn)肘

　　當(dāng)前，全國(guó)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)總體進(jìn)展順利。但由于地方政府的認(rèn)識(shí)不足、部門(mén)職能調(diào)整不到位、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分離等原因，各地試點(diǎn)進(jìn)度不一：個(gè)別省份尚未開(kāi)展試點(diǎn)；已開(kāi)展的省份中，大多是在局部試點(diǎn)，有些還是在部分縣（區(qū)）層面自行試點(diǎn)；有的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)已推開(kāi)，而新農(nóng)合則剛剛起步。

　　各地制度設(shè)計(jì)也是“五花八門(mén)”。對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院博士王琬說(shuō)，她參與中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)最近組織的大病保險(xiǎn)調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，２０多個(gè)省份的試點(diǎn)有２０多個(gè)方案，省與省之間、省內(nèi)各地市之間、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民之間都存在差別。“這將影響大病保險(xiǎn)政策的全面推開(kāi)。”

　　統(tǒng)籌層次參差不齊。吉林、青海、甘肅、山東４省是省級(jí)統(tǒng)籌，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)是市級(jí)統(tǒng)籌，還有個(gè)別地區(qū)是縣級(jí)統(tǒng)籌。中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪說(shuō)：“以縣為統(tǒng)籌單位與規(guī)定不符。保險(xiǎn)是大數(shù)法則，統(tǒng)籌層次越低，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力就越弱。”

　　資金來(lái)源有遠(yuǎn)慮。六部委明確的是“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度。”據(jù)了解，目前各試點(diǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在１０元至６０元之間。有的是基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金的結(jié)余，有的則是從醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)中釋放，還有的將城鎮(zhèn)職工也納入大病保障擴(kuò)大資金“儲(chǔ)水池”。

　　“當(dāng)前醫(yī)保基金有一些結(jié)余，但今后應(yīng)憂(yōu)慮醫(yī)保資金的支撐能力。”中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤說(shuō)，由于老齡化社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)將增加，醫(yī)保結(jié)余將越來(lái)越少，應(yīng)探索科學(xué)的長(zhǎng)效籌資機(jī)制，避免底線(xiàn)被擊穿。

　　承辦主體現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)。六部委規(guī)定，大病醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，由政府招標(biāo)選定，但仍有個(gè)別試點(diǎn)地區(qū)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦。同時(shí)，一些地方出現(xiàn)保險(xiǎn)公司間的惡性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

　　王琬說(shuō)，保險(xiǎn)公司投標(biāo)時(shí)應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測(cè)算，但由于缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、搶占市場(chǎng)一些公司報(bào)價(jià)走低。“這不利于行業(yè)發(fā)展，也不利于大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定。”

　　提速，謹(jǐn)防過(guò)度醫(yī)療吞噬資金

　　資金是否安全、充足，決定著大病保險(xiǎn)制度生命的長(zhǎng)短。受訪(fǎng)人士建議，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)全面推開(kāi)過(guò)程中，應(yīng)從籌資機(jī)制、基金安全等方面探索制度的可持續(xù)性。

　　建立科學(xué)長(zhǎng)效的籌資機(jī)制。“基本醫(yī)保的結(jié)余部分僅僅是風(fēng)險(xiǎn)基金，比例很低。大病保險(xiǎn)僅靠此難以長(zhǎng)久。”江西省人社廳醫(yī)保處處長(zhǎng)黃小剛說(shuō)，亟需探索建立多渠道、可持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。江西在使用居民基本醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的同時(shí)，也利用統(tǒng)籌基金結(jié)余部分；對(duì)結(jié)余不足的地區(qū)，通過(guò)提高年度籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決。

　　加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，讓大病保險(xiǎn)基金用到刀刃上。“沒(méi)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參與，醫(yī)保資金很容易進(jìn)入‘無(wú)底洞’。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅表示，大病保險(xiǎn)推進(jìn)當(dāng)中，必須對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為加強(qiáng)監(jiān)管，防止各種不合理的利益團(tuán)體侵蝕老百姓的權(quán)益。

　　如何把醫(yī)保資金最有效地轉(zhuǎn)化為合理的醫(yī)療服務(wù)？饒克勤建議，可以大病保險(xiǎn)為契機(jī)，探索建立保險(xiǎn)支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

　　加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立合理公平的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，有助于減少“人情支付”等現(xiàn)象、不當(dāng)醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用。

　　浙江省保監(jiān)局副局長(zhǎng)劉鋼表示，政府在招標(biāo)商保機(jī)構(gòu)時(shí)不能單純看給出的價(jià)格，還要看其網(wǎng)點(diǎn)、保障的及時(shí)性等服務(wù)水平。同時(shí)還要建立市場(chǎng)退出機(jī)制，對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題，如保險(xiǎn)公司不能及時(shí)按照承諾兌付，必須嚴(yán)厲處罰；對(duì)于考核不合格的，責(zé)令限期整改或進(jìn)行退標(biāo)賠償。而政府部門(mén)也要給商保機(jī)構(gòu)預(yù)留適度的經(jīng)營(yíng)空間，切實(shí)落實(shí)“保本微利，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”原則。

　　此外，還有專(zhuān)家建議，適度擴(kuò)寬大病保險(xiǎn)的目錄范圍，以最大限度地實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)的根本目標(biāo)。

　　按現(xiàn)有政策，大病保險(xiǎn)保障的范圍與基本醫(yī)保一致。中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)何文炯說(shuō)，這意味著，大病保險(xiǎn)主要解決基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低、起付線(xiàn)過(guò)高、封頂線(xiàn)過(guò)低等問(wèn)題，很多新農(nóng)合或基本醫(yī)保過(guò)去無(wú)法報(bào)銷(xiāo)的內(nèi)容，如今仍然沒(méi)法報(bào)銷(xiāo)。

　　如罕見(jiàn)病戈謝氏病患者，每年需要醫(yī)療費(fèi)用２００萬(wàn)，但其所需藥品沒(méi)有列入醫(yī)保目錄，基本醫(yī)保能報(bào)的不足百元，大量費(fèi)用只能依靠自己家庭負(fù)擔(dān)。這樣的患者是因病致貧群體的重要部分。