新華社北京7月15日電題：管好用好人民群眾的“救命錢”——解讀醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見

新華社記者屈婷、吳振東

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”。國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出全方位的監(jiān)管制度體系改革任務(wù)。

截至2019年底，我國基本醫(yī)保基金累計結(jié)存達27697億元。如何管好、用好這一巨量資金？全方位的監(jiān)管格局如何構(gòu)建？醫(yī)保專家對此作出解讀。

新任務(wù)：構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制

“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費……國家醫(yī)療保障局近日曝光一批典型騙保案例。值得注意的是，這五起案例均為定點醫(yī)療機構(gòu)，顯示出小團體“抱團”侵蝕公共利益的違法特征。

“此前主要依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)保費用清單進行支出型監(jiān)管，基金監(jiān)管工作存在局限。”復(fù)旦大學(xué)城市發(fā)展研究院院長梁鴻說，指導(dǎo)意見提出“構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制”，這將是一種銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機制。

具體而言，指導(dǎo)意見提出建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作；建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推行網(wǎng)格化管理等。

這意味著，醫(yī)保基金監(jiān)管將由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變。梁鴻說，改革需進一步明確醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、公安等相關(guān)部門的監(jiān)管職能職責(zé)，避免職能交叉缺失，確保履職盡責(zé)，尤其是完善行刑銜接工作機制，以提高懲罰力度，增加監(jiān)管威懾力。

中國人民大學(xué)教授、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成建議，應(yīng)當盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)，真正做到以法定制、依法監(jiān)管，以此進一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的行政體制、部門聯(lián)動機制、監(jiān)管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監(jiān)督等，為全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供具體依據(jù)。

新手段：全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具與監(jiān)管手段

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年全年各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，共追回資金115.56億元。

持續(xù)開展的飛行檢查也成效顯著。2019年，國家醫(yī)保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份，對177家定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查，共查出涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。

“由于醫(yī)保關(guān)系的復(fù)雜性和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，以及醫(yī)患之間、醫(yī)保與醫(yī)療之間的信息不對稱，顯著增加了醫(yī)保基金監(jiān)管的復(fù)雜性與難度，需要更先進的技術(shù)監(jiān)管手段來支撐。”鄭功成說。

指導(dǎo)意見全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具與監(jiān)管手段。比如，除了全面建立智能監(jiān)控制度，還將建立健全監(jiān)督檢查制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督等多樣化的監(jiān)管方式。

鄭功成認為，這意味著近年來推行的“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查等方式，將上升到制度層面加以全面推行。未來要利用現(xiàn)代信息技術(shù)，進一步完善醫(yī)保標準化體系，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變；推動將欺詐騙保行為與機構(gòu)、個人的信用記錄及評價掛鉤，讓失信者付出相應(yīng)的代價。

新格局：由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變

我國已建立了世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。數(shù)據(jù)顯示，2019年有135407萬人參加全國基本醫(yī)保，參保率穩(wěn)定在95%以上，參保人數(shù)持續(xù)增加、基金收支規(guī)模擴大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

作為支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)保基金的安全與否、使用效率備受關(guān)注。2018年，我國設(shè)置醫(yī)療保障局，專司全國醫(yī)療保障事務(wù)管理職責(zé)，并下設(shè)基金監(jiān)管司。北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個省區(qū)市及一批地市及縣區(qū)也相繼建立了獨立醫(yī)保監(jiān)督機構(gòu)。

“由于部門人員不足和專職醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)普遍缺失，原有醫(yī)保基金監(jiān)管存在缺乏獨立性、針對性、有效性等問題。”梁鴻說，必須從制度上保證監(jiān)管部門及機構(gòu)具有相對獨立的地位，保證監(jiān)管隊伍及能力建設(shè)符合專業(yè)化、規(guī)范化要求，才能更好應(yīng)對各類復(fù)雜性、隱蔽性強的醫(yī)保基金違法違規(guī)及不合理的行為。

指導(dǎo)意見要求，強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責(zé)任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用；加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段等。

梁鴻說，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變，醫(yī)保部門要加快建立和完善內(nèi)設(shè)監(jiān)管、稽核、執(zhí)法等實體機構(gòu)，理順管理體系，提升監(jiān)管效能；同時要提高監(jiān)管隊伍醫(yī)療服務(wù)專業(yè)知識水平，積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，以更好滿足新時期監(jiān)管工作的需要。