醫(yī)保異地互通 門診直接結(jié)算（健康焦點）

近日，長三角41個城市實現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”，三省一市（江蘇、浙江、安徽和上海）的3800余家醫(yī)療機構(gòu)成為定點機構(gòu)。長三角地區(qū)在全國先行先試，率先探索異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算，居民在該區(qū)域內(nèi)異地門診、住院就醫(yī)都可以實時報銷。由此長三角地區(qū)成為全國首個實現(xiàn)醫(yī)保可攜帶并覆蓋住院、門診使用功能的醫(yī)保一體化統(tǒng)籌結(jié)算的區(qū)域。該政策給患者帶來了哪些好處？如何加強管理防范風(fēng)險？本報記者進行了調(diào)研采訪。

——編 者

先行先試，異地門診實時報銷，看病真方便

“因為參保地不在徐州，以前怕報銷麻煩，小毛病就在家隨便吃點藥。現(xiàn)在真方便，到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，門診、住院看病都能直接報銷了。”中煤隧道工程有限公司職工郝曉妹說。去年，她生孩子的1萬多元住院費用全部自己墊付，沒想到今年看門診可以直接報銷了，只付自付部分費用。

郝曉妹所在的公司注冊地在上海市，職工醫(yī)療保險在上海辦理，但目前大部分員工都在江蘇省徐州市工作。以前，公司員工在徐州看病，所有費用都要先墊付，公司再安排專人到上海醫(yī)保部門集中辦理報銷。2016年，國家實行異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，患者住院實現(xiàn)了醫(yī)保直接結(jié)算。如今，看門診也能直接刷卡結(jié)算了。

62歲的浙江省嘉興市人王玉英去年8月到上海帶外孫，一聽說有醫(yī)保費用直接結(jié)算這回事，就帶上身份證、醫(yī)保卡到嘉興醫(yī)保部門登記備案，成了長三角地區(qū)異地門診直接結(jié)算試點的首批受益者。王玉英住在上海瑞金醫(yī)院附近的女兒家，每個月都要到醫(yī)院配藥。過去，每次都要先墊付門診醫(yī)療費用，保存好票據(jù)，帶回嘉興報銷，往返奔波，費時費力，很不方便。

“那天去醫(yī)院配藥，我也和本地人一樣刷醫(yī)保卡掛號、繳費，醫(yī)保支付的費用自動扣除。”王玉英高興地說：“感覺現(xiàn)在看病和上海人沒什么兩樣了！”最近，她的丈夫老楊也辦好了異地就醫(yī)手續(xù)，不再跑回嘉興看病了。

退休后在上海生活的安徽阜陽居民陳雪梅也享受到了這個便利。9月24日，陳雪梅在上海市第一人民醫(yī)院普通門診掛號看病，并通過安徽省統(tǒng)一平臺與上海市進行了跨省門診直接結(jié)算，成為該平臺運行以來第一個受益人。

如今，在長三角地區(qū)，上海市參保居民前往江蘇、浙江、安徽三省，或三省參保居民前往上海市，都可以帶著醫(yī)保卡實現(xiàn)住院、門診直接結(jié)算。目前主要受益者包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員等四類人員，同時重點結(jié)合外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員工作特點和就醫(yī)需求，優(yōu)化備案及轉(zhuǎn)診服務(wù)，為他們提供更好的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。只要在所在地區(qū)的醫(yī)保中心或社區(qū)事務(wù)受理中心辦妥異地備案手續(xù)，就能在就醫(yī)地開通異地門診的醫(yī)院使用新版醫(yī)保卡直接結(jié)算。異地備案手續(xù)也可以通過“一網(wǎng)通辦”“隨申辦市民云”APP等線上渠道辦理。

復(fù)旦大學(xué)城市發(fā)展研究院教授梁鴻認為，長三角地區(qū)異地門診直接結(jié)算增強了醫(yī)保的保障性功能，有利于百姓更公平享有醫(yī)療資源，有利于長三角各城市群之間開放、共享。

互聯(lián)互通，信息“多跑路”，百姓少跑腿

百姓少跑腿，背后靠的是互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、人工智能等信息技術(shù)“多跑路”。

上海市醫(yī)保局負責(zé)人告訴記者，異地門診直接結(jié)算試點進程快，是因為依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保管理平臺，前期完成的異地住院直接結(jié)算工作奠定了基礎(chǔ)。

沒有互聯(lián)互通，就沒有直接結(jié)算。長期以來，異地醫(yī)保結(jié)算曾被認為困難重重。不同地區(qū)的醫(yī)保報銷范圍、政策規(guī)定差異大；各地籌資標準不一樣，報銷目錄不一樣，報銷水平不一樣，門診就診項目繁多，異地結(jié)算工作非常繁雜。此外，各地信息化建設(shè)也有快有慢，比如有些地方全市醫(yī)保已有統(tǒng)一信息系統(tǒng)，有些還是以縣為單位進行統(tǒng)籌，需要先升級到全市聯(lián)通、再全省聯(lián)通。面對這樣的現(xiàn)狀，三省一市采用“就醫(yī)地目錄，參保地政策”的異地支付模式，針對異地結(jié)算手續(xù)繁瑣，又嘗試建立起異地門診備用金制度，確保醫(yī)療機構(gòu)及時得到回款。

與住院相比，異地門診直接結(jié)算的數(shù)量大、頻次高，要求結(jié)算響應(yīng)速度要快，還要確保醫(yī)保基金在異地結(jié)算中安全可控，這就對異地門診結(jié)算的信息系統(tǒng)提出了更高要求。同時涉及藥品招標采購、醫(yī)保基金審核等眾多環(huán)節(jié)，涉及財政、人社、衛(wèi)健委、公安、大數(shù)據(jù)中心等機構(gòu)。互聯(lián)互通解難題，長三角異地門診直接結(jié)算的信息平臺由上海市牽頭開發(fā)、搭建，和各城市幾千家醫(yī)院的信息系統(tǒng)實現(xiàn)兼容，所有上傳的數(shù)據(jù)有了共同標準。

互聯(lián)互通助力醫(yī)保信息化提速。安徽省借助異地門診直接結(jié)算項目，搭起全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息高速路。安徽省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長汪和平介紹，截至9月底，安徽省已實現(xiàn)與蘇浙滬之間的跨省異地就醫(yī)門診費用雙向互聯(lián)互通。

下一步，三省一市將實現(xiàn)長三角之間“一對一”互聯(lián)互通。

共建共享，助力長三角一體化加速

在上海市醫(yī)保局負責(zé)人看來，長三角地區(qū)實現(xiàn)異地門診直接結(jié)算，順應(yīng)了長三角人民群眾對美好生活的向往，讓人們享受到更多一體化發(fā)展帶來的“民生紅利”。

“更大的收獲是解決了異地工作的后顧之憂，有助于促進長三角人才自由流動。”該負責(zé)人解釋，從長遠發(fā)展角度來看，人才流動可以充分發(fā)揮長三角地緣相近、人緣相親、文脈相通的優(yōu)勢，將其轉(zhuǎn)化為推動高質(zhì)量發(fā)展的新動能，匯聚起區(qū)域發(fā)展的整體競爭力。

一項改革，推動了長三角醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量“一體化”。以有不少上海老人居住養(yǎng)老的浙江嘉興為例，目前已有40家上海知名醫(yī)療機構(gòu)與嘉興相關(guān)醫(yī)院建立了合作關(guān)系，源源不斷的診療技術(shù)、醫(yī)療資源、優(yōu)質(zhì)人才落地嘉興，提升了當?shù)鼗颊叩木歪t(yī)獲得感。

目前，三省一市已簽署衛(wèi)生健康合作備忘錄，將開展醫(yī)療、教育、科研合作，探索實踐高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才柔性流動機制，制定統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)控標準，加強康養(yǎng)資源共享和服務(wù)聯(lián)動。另外，加快推進長三角醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、率先探索單病種數(shù)據(jù)庫建設(shè)、支持專家多點執(zhí)業(yè)等合作，也被提上了議程。

“異地直接結(jié)算提高門診收費窗口效率，病人也更方便、更放心。”上海群力中醫(yī)門診部醫(yī)保辦主任於瀛芬說，作為上海的醫(yī)療機構(gòu)，他們以中草藥治療腫瘤贏得了良好口碑，每年有超過1.5萬名來自長三角滬外地區(qū)的患者來就診，在醫(yī)院總門診量中占了四成。多數(shù)患者每月都要來配藥，異地門診直接結(jié)算服務(wù)一推出，就非常受患者們的歡迎。

管精管細，“三醫(yī)”聯(lián)動促規(guī)范防風(fēng)險

有人擔(dān)心，異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算可能刺激就醫(yī)需求，加劇“虹吸現(xiàn)象”，患者更多地去醫(yī)療資源集聚的大城市就醫(yī)，給一些欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保運行帶來風(fēng)險。也有人擔(dān)心，會擠占發(fā)達城市有限的醫(yī)療資源，造成本地居民看病難。

為此，梁鴻專門對試點一年來的結(jié)算數(shù)據(jù)進行了評估：以上海為例，他發(fā)現(xiàn)異地門診量相對較小，相對于上億人次的就診量來說，異地門診僅占萬分之幾，處于合理區(qū)間。數(shù)據(jù)顯示，從異地門診直接結(jié)算啟動至今，長三角地區(qū)共實現(xiàn)異地門診直接結(jié)算累計40萬人次，醫(yī)保費用8800萬元左右。其中，上海人在外地就診與長三角各地人來滬就診的比例約為1∶1.6。

可喜的是，異地就醫(yī)門診直接結(jié)算啟動后，各地突破屬地化管理舊模式，將異地參保居民納入就醫(yī)地管理，監(jiān)測異常行為，使醫(yī)保監(jiān)管更加規(guī)范、嚴格，更有利于監(jiān)管異地參保人騙保行為。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，異地就醫(yī)直接結(jié)算方便參保患者，大大改善了患者的就醫(yī)體驗。下一步，應(yīng)配套醫(yī)療資源的合理配置措施，發(fā)揮首診、轉(zhuǎn)診、分級診療的作用，通過醫(yī)聯(lián)體帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)及周邊基層醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，減輕醫(yī)保基金的支付壓力。同時，還應(yīng)改革醫(yī)保支付方式，采用多種支付方式來規(guī)范診療行為，杜絕過度治療等現(xiàn)象發(fā)生，管控醫(yī)保基金支付風(fēng)險。

梁鴻指出，在異地結(jié)算便利化的同時，長三角地區(qū)正逐步建立有序的分級診療體系，使老百姓就醫(yī)流向更有序，醫(yī)療服務(wù)體系更規(guī)范，相對欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平也需要進一步提升，促進“三醫(yī)”聯(lián)動，緩解未來需求增長和醫(yī)保資金之間的矛盾。

對于長三角地區(qū)的積極探索，國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，在全國范圍內(nèi)初步實現(xiàn)住院費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，長三角先行先試異地門診費用直接結(jié)算，必將有力促進三省一市醫(yī)療資源共享及人的流動，進一步增強長三角區(qū)域發(fā)展的活力。國家醫(yī)保局將認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院的部署要求，簡化管理，優(yōu)化服務(wù)，強化屬地監(jiān)管，為長三角地區(qū)參保人員異地就醫(yī)提供更多便利。

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異地就醫(yī)直接結(jié)算達343萬人次

2016年底，我國啟動跨省就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，并實現(xiàn)了全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保居民報銷時不再需要跑腿墊資、長時間等待報銷回款。截至2019年9月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為22856家，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)20105家，國家平臺備案人數(shù)490萬，累計結(jié)算人次343萬。2019年9月，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量新增1032家；基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍持續(xù)擴大，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)新增1015家。當月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算25.3萬人次，環(huán)比上升1.9％；醫(yī)療費用59.9億元，環(huán)比上升1.2％；基金支付35.8億元，環(huán)比上升3.3％，基金支付比例59.8％；日均直接結(jié)算8450人次。職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單日結(jié)算峰值14716人次（9月30日），當日發(fā)生醫(yī)療費用3.5億元，基金支付2.1億元。

參加基本醫(yī)保的居民先通過電話、網(wǎng)絡(luò)或經(jīng)辦機構(gòu)備案，選好異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，持卡就醫(yī)，出院時只需支付自付部分，其余符合規(guī)定的費用由醫(yī)保直接報銷，不再需要墊付。目前，內(nèi)蒙古自治區(qū)、浙江省、湖南省、海南省、重慶市、四川省、云南省、甘肅省、寧夏回族自治區(qū)9個省區(qū)市實行統(tǒng)一線上備案服務(wù)，當?shù)貐⒈Ｈ诵枰惖鼐歪t(yī)時可通過網(wǎng)上辦理。

（李紅梅 整理）