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    一座老工礦城市的醫(yī)改突圍

    2019年09月17日 08:54 | 來源:中國健康網(wǎng)
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    2010年1月1日,安徽省開始在32個(gè)試點(diǎn)縣(市、區(qū))實(shí)施基層衛(wèi)生綜合改革,拉開了全國基層綜合醫(yī)改的序幕。如今,近十年過去,在構(gòu)建分級診療體系,推進(jìn)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下,安徽基層醫(yī)改呈現(xiàn)出怎樣的新特點(diǎn),探索出哪些新經(jīng)驗(yàn)?日前,健康報(bào)采訪團(tuán)隊(duì)走進(jìn)安徽省銅陵市、天長市等地調(diào)研,記錄改革一線的足跡和聲音。
    安徽省銅陵市地處長江下游,是一座典型的資源型工礦城市,產(chǎn)銅已有3500年歷史。發(fā)展速度快,人口老齡化日趨嚴(yán)重,城鎮(zhèn)化率高,是這座因銅得名、因礦設(shè)市的江邊小城的標(biāo)簽。人口僅有170萬,卻有著4家三甲醫(yī)院,醫(yī)療資源過度集中在一個(gè)層次和一個(gè)區(qū)域,如何進(jìn)行資源整合?
    “新老問題疊加,靠傳統(tǒng)的資源布局走不通。”銅陵市衛(wèi)生健康委主任趙開榮說,“好在銅陵有改革創(chuàng)新的文化基因。”2018年3月,銅陵市啟動緊密型城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作,縱向上建立銅陵市立醫(yī)院牽頭、覆蓋22家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“1+22”組織體系,橫向上建立“公衛(wèi)+醫(yī)療”的跨部門協(xié)同機(jī)制,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)防融合工作。今年8月,銅陵入選全國城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)城市。
    “點(diǎn)單”機(jī)制,大醫(yī)院專家下沉社區(qū)
    “我恢復(fù)得很好,不用擔(dān)心,我會找你們匯報(bào)身體情況的。”家住銅陵市天井湖社區(qū)的單先生去年年底突發(fā)胸痛,家人趕緊聯(lián)系了天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的簽約家庭醫(yī)生陳陸妹。陳陸妹詢問病情后讓單先生做心電圖檢查,根據(jù)心電圖結(jié)果,判斷他出現(xiàn)了急性心肌梗死,于是立刻通過銅陵市醫(yī)聯(lián)體微信平臺“1+1+1家庭簽約”,聯(lián)系了銅陵市立醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師陸潤平,并上傳了病情資料。
    在肯定了社區(qū)醫(yī)生的判斷后,陸潤平立即線上指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開始院前急救。醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診綠色通道迅速建立,精準(zhǔn)對接銅陵市立醫(yī)院心血管內(nèi)科,冠脈造影檢查和冠脈介入治療成功實(shí)施,單先生轉(zhuǎn)危為安。
    天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站位于天井湖社區(qū),2018年3月加入銅陵市立醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。“醫(yī)聯(lián)體的綠色通道,實(shí)現(xiàn)了病人轉(zhuǎn)診的無縫對接。”天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長楊曉玲說,“陸潤平來到社區(qū)組建工作團(tuán)隊(duì),為簽約居民提供健康咨詢、檢查、診療等服務(wù)。陸潤平每周會在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站坐診2次。”
    陸潤平等三甲醫(yī)院醫(yī)生下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,是銅陵市打造城市緊密型醫(yī)聯(lián)體帶來的變化。其實(shí),早在2014年,銅陵市立醫(yī)院等32家單位就已組建市立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。而運(yùn)行一段時(shí)間后,體制機(jī)制、政策保障、協(xié)同服務(wù)等方面的碎片化、松散化問題暴露了出來。在趙開榮看來,緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),是在過去工作基礎(chǔ)上的升級版,是一把解題的“鑰匙”。
    趙開榮介紹,銅陵市建立了基層“點(diǎn)單”機(jī)制,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過醫(yī)聯(lián)體流動專家?guī)臁包c(diǎn)單”,預(yù)約專家到社區(qū)坐診。此外,該市采取設(shè)立專家工作室、高年資護(hù)士工作站等方式開展“點(diǎn)對點(diǎn)”醫(yī)療幫扶,下沉專家有特崗工分值,多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,積極性被調(diào)動了起來。
    醫(yī)防融合,把健康管理關(guān)口前移
    天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的櫥窗里,“腦卒中高危人群干預(yù)服務(wù)”“糖尿病高危人群干預(yù)服務(wù)”等醫(yī)防融合服務(wù)包的信息一覽無余。楊曉玲說:“服務(wù)包價(jià)值約300元,居民只需自費(fèi)100元,其余由財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保報(bào)銷。”推廣服務(wù)包,在她看來,是找對了方向。
    “我們公共衛(wèi)生醫(yī)師做慢病管理很多年,但轄區(qū)里慢病發(fā)病人數(shù)居高不下,問題就在于沒有做到關(guān)口前移,應(yīng)該把關(guān)注重點(diǎn)放在高危人群上。”楊曉玲說,“建立緊密型醫(yī)聯(lián)體后,最大的變化是對社區(qū)居民年齡、健康檔案信息等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,識別高危人群,通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。”
    銅陵市立醫(yī)院院長何向陽介紹,銅陵市建立了“公衛(wèi)+醫(yī)療”跨部門協(xié)同機(jī)制,成立醫(yī)防融合指導(dǎo)中心。市級疾控、婦幼保健、精神衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生專家,與核心醫(yī)院醫(yī)療專家一起下沉社區(qū),與社區(qū)全科醫(yī)生共同組成6個(gè)醫(yī)防融合工作指導(dǎo)組,研究確定醫(yī)防融合特色服務(wù)項(xiàng)目,協(xié)同推進(jìn)健康促進(jìn)、慢性病篩查干預(yù)等重點(diǎn)任務(wù)。同時(shí),醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立46支“1+1+N”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。
    銅陵市立醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師楊燕就是“下沉”社區(qū)的慢病專家之一。最初,楊燕對在社區(qū)做什么感到很困惑,后來聽中市衛(wèi)生服務(wù)站站長說“服務(wù)站管理糖尿病患者比較多,但糖友們的血糖達(dá)標(biāo)率卻不高”,她發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生沒有找到與居民溝通的正確方式,居民對糖尿病等慢性病的管理意識不強(qiáng)。于是,楊燕找到了工作的切入點(diǎn)。
    “我們開始跟糖友們一對一進(jìn)行溝通,告訴他們飲食、運(yùn)動和服藥的注意事項(xiàng),還給居民做了慢病自我管理小手冊,效果非常明顯,居民開始自己進(jìn)行健康管理。”同時(shí),楊燕對社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),教大家如何鑒別和管理慢性病人。慢慢地,社區(qū)醫(yī)生感覺自己的價(jià)值得到了體現(xiàn)。
    銅陵市疾控中心公衛(wèi)醫(yī)生黃永“下沉”到天橋衛(wèi)生服務(wù)站后,發(fā)現(xiàn)社區(qū)里的老人多,糖尿病人數(shù)卻遠(yuǎn)低于平均水平,疑似很多糖尿病人還沒有被發(fā)現(xiàn)。于是,他設(shè)計(jì)了一套篩查問卷,并針對糖尿病人和高血壓病人,開發(fā)出個(gè)性化健康指導(dǎo)方案,指導(dǎo)居民體重要降多少,血糖要控制在什么水平。
    銅陵市立醫(yī)院婦產(chǎn)科原護(hù)士長程英姿來到映湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后,除了指導(dǎo)培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員護(hù)理技能,為重點(diǎn)人群上門開展護(hù)理服務(wù)外,還推出0~6歲兒童護(hù)理服務(wù)包,受到年輕父母的歡迎。
    不扯是非,大家圍繞一個(gè)目標(biāo)轉(zhuǎn)
    一年多的改革,銅陵市緊密型城市醫(yī)聯(lián)體成效初顯。
    銅陵市人均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例同比下降,居民家庭醫(yī)生簽約率達(dá)42.06%,重點(diǎn)人群簽約率達(dá)63.94%,有償簽約履約率達(dá)89.27%,銅陵市居民主要健康指標(biāo)達(dá)到或超過全國平均水平。通過實(shí)施正向激勵,醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體聯(lián)心”的整體意識和“協(xié)作共贏”的團(tuán)隊(duì)精神顯著增強(qiáng),醫(yī)務(wù)人員績效收入較改革前平均增長20%以上。公立醫(yī)院公益性進(jìn)一步彰顯,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)趨于合理,醫(yī)保基金使用更加科學(xué)。
    “緊密型醫(yī)聯(lián)體改革順利推進(jìn),醫(yī)保支付方式創(chuàng)新是保障。”趙開榮說,“在改革推進(jìn)過程中,醫(yī)療、醫(yī)保、藥監(jiān)部門達(dá)成了共識,不扯是非,要講格局,既不吵嘴,也別吹牛,三家圍繞一個(gè)目標(biāo)轉(zhuǎn),這個(gè)目標(biāo)就是保障人民健康,遇到問題,大家坐下來一起解決。”
    比如,銅陵市實(shí)行醫(yī)保總額打包預(yù)付制度,以簽約人口為基數(shù),實(shí)行“總額預(yù)付、結(jié)余留存、合理超支補(bǔ)助”。大家一同思考,如何精準(zhǔn)測算醫(yī)保總額,既能發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用,又不讓試點(diǎn)醫(yī)院吃虧。如何統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的用藥范圍,建立醫(yī)聯(lián)體短缺藥儲備和藥房共用機(jī)制,切實(shí)解決基層服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)問題,也是趙開榮一直在考慮的問題。
    “改革只有進(jìn)行時(shí),沒有完成時(shí)。”趙開榮說,她更愿意外界把銅陵的探索叫作銅陵做法,而不是銅陵模式,因?yàn)樽龇梢愿鶕?jù)需要繼續(xù)探索、不斷完善。


    編輯:劉暢

    關(guān)鍵詞:社區(qū) 銅陵市 醫(yī)聯(lián)體

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