甘肅省衛(wèi)生健康委主任 郭玉芬

甘肅省通過分級分工分病種+醫(yī)保杠桿撬動，持續(xù)推進城鄉(xiāng)居民分級診療工作。目前，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠診治的病種從平均不到20種增加到50種~100種，縣級醫(yī)院從平均不到100種增加到200種~250種；縣外轉(zhuǎn)診率從25.5%下降到12.5%，縣外醫(yī)保基金支出占比從52%下降到26.3%，新的就醫(yī)秩序初步建立起來。

規(guī)劃：哪級醫(yī)院干什么

從2010年開始，甘肅省組織專家經(jīng)過3年研究，明確了各級醫(yī)療機構(gòu)能看什么病、不能看什么病，同級醫(yī)療機構(gòu)如何分工。甘肅省政府每年投入3000萬元，支持省級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)不同類型的專科，避免了重復(fù)建設(shè)和資源浪費。2016年，甘肅省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的定位和分工。

目前，省市級（三級）醫(yī)院負責(zé)“50+N”種疑難危重疾病的救治和教學(xué)、科研等工作，是全省或區(qū)域性臨床醫(yī)學(xué)中心，同時為基層醫(yī)院提供技術(shù)支持、人才培養(yǎng)和轉(zhuǎn)診服務(wù)；縣區(qū)級（二級）醫(yī)院是基層三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，開展對“250+N”種常見病多發(fā)病的診治，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保實現(xiàn)“大病不出縣”；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級）負責(zé)區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，開展“50+N”種一般疾病的診治，實現(xiàn)“常見病不出鄉(xiāng)”。

杠桿：醫(yī)保約束醫(yī)患雙方

開展分級診療以來，“病情簡單、無復(fù)雜并發(fā)癥等情況的患者直接前往省市級大醫(yī)院就醫(yī)，降低報銷比例或不予報銷”成為一項重要舉措。不斷加大對分級診療的政策性引導(dǎo)，以醫(yī)保基金為杠桿，很好地解決患者分級診療的問題。

甘肅選定多種常見病、多發(fā)病，限定在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并實行單病種定額付費制度管理。按照“超支不補、結(jié)余歸己”的原則，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動降低費用，對次均費用過高、超出總額預(yù)付標準的醫(yī)療機構(gòu),按一定比例扣減醫(yī)保資金，對次均費用控制得力、預(yù)付費用有結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)則按一定比例予以獎勵。

制定醫(yī)保（新農(nóng)合）住院患者分級診療病種報銷政策，明確分級診療病種患者直接到省市級大醫(yī)院就醫(yī)的，醫(yī)保資金原則上不予報銷。患者執(zhí)意要求轉(zhuǎn)診并按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，不予報銷。醫(yī)療機構(gòu)將屬于本級分級診療病種的患者轉(zhuǎn)外就診的，按一定額度扣減醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)保補償資金，縣級醫(yī)療機構(gòu)每外轉(zhuǎn)一例扣減1000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每外轉(zhuǎn)一例扣減300元。

盤活：優(yōu)質(zhì)資源“向下沉”

為了使分級診療制度真正落到實處，讓群眾安心在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，甘肅制定《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法》《多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師下基層服務(wù)考核及補償實施意見》，確保醫(yī)師下基層能得到比原單位更多收入，調(diào)動工作積極性。

從2015年起，省級每年安排3000人次副高以上醫(yī)師對口到縣級醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，至今培訓(xùn)了6000名縣級醫(yī)院醫(yī)師；縣級每年安排6000人次5年住院醫(yī)以上醫(yī)師對口到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多點執(zhí)業(yè)，至今培訓(xùn)了12000名基層醫(yī)師。同時，調(diào)整多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在基層服務(wù)的門診診療費、手術(shù)（麻醉）指導(dǎo)費等支付標準，提高補償比例，引導(dǎo)優(yōu)秀專家到基層開展服務(wù)。

目前，全省已組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體2803個，其中城市醫(yī)療集團117個、縣域醫(yī)共體393個、專科（技術(shù)）聯(lián)盟1861個、遠程醫(yī)療網(wǎng)5個，其他形式的醫(yī)聯(lián)體427個。組織4.5萬名省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療專家和醫(yī)務(wù)人員，為建檔立卡貧困人口制定針對性的 “一人一策”“一病一方”幫扶措施，開展“送醫(yī)上門”“送人就醫(yī)”服務(wù)130.4萬人次，建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)率達到99.6%。

賦能：加大投入強基層

基層醫(yī)療服務(wù)能力不足是群眾不愿就近就醫(yī)的重要原因。甘肅省設(shè)立項目資金，開展薄弱學(xué)科建設(shè)項目，幫助基層建設(shè)重癥、ICU、急診、麻醉等科室。針對基層對新生兒兒童危重癥處理能力薄弱的問題，組織省級專家重點在基層培訓(xùn)國家基本技術(shù)規(guī)范，加強當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員對早期疾病的識別能力。作為保障措施，覆蓋全省新生兒兒童危重癥的轉(zhuǎn)診綠色通道也同步建成。

為了讓基層醫(yī)院接得住病人，甘肅加大財政投入力度，強化基層服務(wù)能力建設(shè)，加快重點專科和薄弱學(xué)科建設(shè)。從2015年起，將貧困縣醫(yī)院重點專科建設(shè)列入省政府為民辦實事項目。截至目前，累計投入近2.6億元，建設(shè)縣級醫(yī)院重點專科136個、薄弱學(xué)科72個。建成連接1.8萬個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生信息專網(wǎng)，“120”急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有農(nóng)村人口，遠程醫(yī)療會診網(wǎng)絡(luò)覆蓋了所有縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。建成35個深度貧困縣縣域檢驗、影像、病理、心電和消毒供應(yīng)等區(qū)域性醫(yī)學(xué)中心，有力提升了縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

激勵：讓“基層人”更有干勁

2018年，甘肅取消基層醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)性績效工資，全部作為獎勵性績效考核后發(fā)放。甘肅省率先在全國明確村醫(yī)的職業(yè)地位，將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機構(gòu)，村醫(yī)身份由個體轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用職工；為87.52%的在崗村醫(yī)購買養(yǎng)老保險，為97.67%的離崗村醫(yī)發(fā)放養(yǎng)老補助。這些舉措有效提升了基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

2019年，甘肅將統(tǒng)籌推進區(qū)域綜合醫(yī)改試點，選取條件成熟的市縣，整市整縣整體推進分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、人事薪酬、醫(yī)保支付、藥品耗材保障等各項改革任務(wù)。持續(xù)鞏固完善分級診療制度，做好省市縣鄉(xiāng)500個分級診療病種臨床路徑管理與應(yīng)用，協(xié)調(diào)醫(yī)保部門出臺新的分級診療報銷政策，發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿作用，進一步規(guī)范就醫(yī)和行醫(yī)秩序。（本報記者王耀 林麗整理）