人社部近日公布了醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)的推薦目錄，130種疾病被列入。按照要求，《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》為推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍，但應(yīng)確定不少于100個(gè)病種。

按病種付費(fèi)的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療支付方式的變化，對(duì)推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革具有關(guān)鍵性作用。所謂支付制度，是指醫(yī)療服務(wù)存在相對(duì)明確的供需方，政府、醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人是衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是提供方，隨著醫(yī)保覆蓋率和支付標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，醫(yī)保實(shí)際上承擔(dān)起了主要的支付角色。長(zhǎng)期以來，我國(guó)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這是一種“后付制”，缺點(diǎn)比較明顯，由于購(gòu)買方“不問價(jià)錢、只管買單”，再加上公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。與“后付制”相對(duì)應(yīng)的支付方式是“前付制”，也就是預(yù)先設(shè)定支付單元和支付標(biāo)準(zhǔn)，從而倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換思路，把藥品、耗材、檢查等原本的收入來源轉(zhuǎn)化為成本項(xiàng)，減少不必要的服務(wù)。事實(shí)證明，通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費(fèi)用控制，從而提高供方費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束，既是國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用控制的基本趨勢(shì)，也是國(guó)際醫(yī)保改革的通行做法。

按病種付費(fèi)即是典型的“前付制”思路。相關(guān)部門先通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定出每種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。簡(jiǎn)而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢。目前，全國(guó)30個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）已發(fā)文落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，細(xì)化各地執(zhí)行按病種付費(fèi)的病種數(shù)等。同時(shí)，該意見還提出，長(zhǎng)期、慢性病住院可按床日付費(fèi)，基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)等，都是典型的“前付制”?？梢灶A(yù)見，此種意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制的支付方式，有助于重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益格局，進(jìn)一步達(dá)成“控費(fèi)”目標(biāo)，完善分級(jí)診療機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)行改革。

但也需要看到，“控費(fèi)”不是醫(yī)改的唯一目的。“前付制”雖然有助于重新打破醫(yī)療資源分配，但它也存在一些問題，比如服務(wù)質(zhì)量下降，充分考慮成本最小化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有可能在治療環(huán)節(jié)也追求效益。再就是重癥推諉，同樣的疾病，病人自身情況有差異，要充分考慮疾病嚴(yán)重程度及疾病的并發(fā)癥、手術(shù)操作方式、患者年齡等因素，倘若嚴(yán)格按照病種“一刀切”，難免會(huì)產(chǎn)生拒絕治療、分解治療等推諉現(xiàn)象。要解決上述問題，關(guān)鍵在于要充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，作出合乎實(shí)際的“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”，如允許在按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上逐步開展DRG付費(fèi)，這是一種充分考慮疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度和資源消耗程度的付費(fèi)方式，更加靈活，也更加符合臨床實(shí)際。此外，要充分賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，包括績(jī)效分配權(quán)、人事權(quán)、內(nèi)部科室設(shè)置權(quán)、采購(gòu)權(quán)等，保護(hù)好醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)者的利益。

支付制度改革是系統(tǒng)工程，是醫(yī)保管理理念和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角色發(fā)生重大轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。推行按照病種付費(fèi)，充分體現(xiàn)了支付制度才是全面醫(yī)改的關(guān)鍵所在。但也要看到，按病種付費(fèi)不是改革的終點(diǎn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸以治病為中心、讓患者明明白白看病，最終還是要探索以健康為中心的綜合改革。