編者按

新年伊始，雖然多個省份流感疫情已連續(xù)兩周多呈下降趨勢，但持續(xù)三個多月的流感疫情讓很多兒童醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科超負荷運轉(zhuǎn)。孩子高燒不退，醫(yī)院候診時間往往長達數(shù)個小時，家長們內(nèi)心的焦灼可想而知。

根據(jù)我國醫(yī)改制度設(shè)計，承擔2.26億兒童診治的不僅僅是11.8萬名兒科醫(yī)生，家門口的全科醫(yī)生也可以對感冒發(fā)燒等常見病進行診治，但基層醫(yī)療機構(gòu)卻在這次肆虐的流感面前暴露出了短板。

1. 基層醫(yī)務人員知識更新相對滯后

家住北京市東城區(qū)的郭女士2017年做了媽媽，起初對基層醫(yī)療機構(gòu)并無多少了解。但在孩子滿月時，所屬社區(qū)保健科的工作人員來家里探視，提醒她要記得給孩子每天服用鈣劑。這讓郭女士對基層醫(yī)護人員的水平產(chǎn)生了質(zhì)疑，因為之前在孕期她了解到，國家衛(wèi)計委等權(quán)威機構(gòu)明確表示發(fā)育正常的嬰幼兒不需要額外補鈣。

這一幕在基層普遍存在，對于是否應該補鈣、是否可以通過扎指血查微量元素、如何區(qū)分病毒性感冒和細菌性感冒的治療等家長關(guān)心的問題，有些基層醫(yī)務人員知識更新明顯滯后，往往給出似是而非的答案，嚴重地影響了基層醫(yī)務人員在家長心目中的形象。而這些，也直接地影響到家長對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任感。

在北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每位醫(yī)生每天的接診量都在七八十人。“遇到感冒這類常見病和高血壓、糖尿病等慢性病，周邊社區(qū)的居民一般都會選擇來我們這里。”該社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩說，“但近期爆發(fā)流感，在兒童專科醫(yī)院患者爆滿的情況下，也很少有家長帶孩子來社區(qū)中心就診。”

遠在千里之外的貴州遵義新蒲新區(qū)的蝦子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，也遇到了相似的情況。“衛(wèi)生院是按二級醫(yī)院的架構(gòu)來辦院的，設(shè)有專門的兒科，但平時附近居民帶孩子來這里就診的并不多。”該中心衛(wèi)生院院長王平說。

據(jù)統(tǒng)計，全國共有93.3萬個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。上述社區(qū)中心醫(yī)院的診療水平已位于全國基層醫(yī)療機構(gòu)前列，仍無法吸引患兒“下沉”到基層。

相關(guān)專家介紹，基層仍是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板，而基層人才隊伍依然是短板中的短板。從質(zhì)量上看，基層臨床醫(yī)生中具有本科及以上學歷的不到40%，農(nóng)村基層就更低一些，且多數(shù)沒有接受過嚴格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。這與居民健康需求相比仍有較大差距。

2. 諸多約束限制基層醫(yī)療機構(gòu)的兒科診療

“我們專門派過兩個醫(yī)生去北京大學醫(yī)學院進修兒科，但最終還是做不起來。”個中原因，吳浩分析，首先是政策限制。據(jù)他介紹，我國從非典時期開始，形成了一套行之有效的流行病防疫措施——按照相關(guān)規(guī)定，發(fā)燒38攝氏度以上就要去專門的發(fā)熱門診就診，這項措施曾強有力地防止了成年人流行疾病的傳播。然而恰恰也是這一條規(guī)定，讓社區(qū)醫(yī)院無法接診大部分的兒童常見病。

“兒童發(fā)生感冒等常見病，大多數(shù)時候可能伴有發(fā)燒的癥狀，這是大家都知道的常識。”吳浩說，但社區(qū)醫(yī)院并沒有發(fā)熱門診，如此一來，大多數(shù)時候只能將小患者“拒之門外”，讓他們?nèi)ド霞夅t(yī)院就診。

不僅如此，根據(jù)我國基本藥物制度的相關(guān)規(guī)定，基層能夠提供的藥品非常有限，王平介紹說，一來二去，家長也就不帶孩子來基層看病了，這也在很大程度上限制了基層兒科的發(fā)展。

王平建議取消基本藥物制度對基層的限制，使其可以與二級或三級醫(yī)院一樣，進行藥品網(wǎng)上采購，并對患者實行零差價政策，同時適當限定高價藥處方并接受上級主管部門監(jiān)管，這對基層醫(yī)院吸引患兒家長是非常有效的。

與此同時，吳浩還表示，在相關(guān)政策規(guī)范上，對于基層接診兒童，沒有必要在建設(shè)標準化兒科診療室、統(tǒng)一人員配置和培訓等方面設(shè)置過高門檻，實行“一刀切”。“基層醫(yī)療機構(gòu)一天可能只接診幾個患兒，現(xiàn)有設(shè)備和人員足夠為兒童看病，不必過多強調(diào)是否有專門的兒科醫(yī)生。”在他看來，在這方面要求太高，反而會使更多基層醫(yī)療機構(gòu)由于不達標而放棄開展兒科診療。

3. 缺乏政策激勵使發(fā)展兒科診療動力不足

隨著全面二孩政策的實施，本已緊缺的兒科醫(yī)療資源更加捉襟見肘。“如果真把基層兒童醫(yī)療做好了，需求肯定會很大，能讓每個孩子擁有一位值得信任的家庭醫(yī)生，相信家長們肯定會有更多獲得感。”吳浩說。

吳浩所說的家庭醫(yī)生這項制度試行于2010年前后并于2016年在全國迅速推開，兒童應該是該制度優(yōu)先覆蓋的重要人群之一。按照制度設(shè)計，這將是推進分級診療的最重要的一環(huán)，可以有效地把常見病患者從大醫(yī)院分流到基層，包括兒童。

全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團隊的承擔主體。全科醫(yī)生能否給兒童看病？

對此，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會候任主任委員遲春花指出，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍包括診治兒童常見病，這和國際上通行的全科醫(yī)生服務內(nèi)涵是一致的。全科醫(yī)生接診患兒后，根據(jù)病情決定是就地治療還是轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的兒科專科醫(yī)生那里。中央全面深化改革領(lǐng)導小組審議通過的《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》也明確指出，到2020年，我國每千名兒童床位數(shù)將增加到2.2張，兒科醫(yī)師數(shù)將達到0.69名，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務。

但如同兒科醫(yī)生一般，全科醫(yī)生同樣面臨著數(shù)量緊缺、待遇低的問題，不僅如此，全科醫(yī)生還要面對職稱晉升難、職業(yè)發(fā)展路徑不清晰、職業(yè)成就感不足等諸多問題。

雖然，國辦日前印發(fā)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，對上述問題提出了解決路徑。但在王平看來，如果要培養(yǎng)和吸引優(yōu)秀的兒科醫(yī)生和全科醫(yī)生來服務基層，還是需要地方政府支持，最好是被納入地方黨政一把手工作計劃之中，否則推動難度很大。

同時，對于醫(yī)務人員關(guān)注的診療費用體現(xiàn)醫(yī)生勞務價值的問題，王平指出，目前很多公立醫(yī)院的診療收費價格已作出大規(guī)模調(diào)整。“但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療收費價格仍未作相應調(diào)整，比如基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)有了很多中級、副高等職稱的醫(yī)師，他們的診療費與市級公立醫(yī)療機構(gòu)相比差別太大，嚴重阻礙了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。”

此外，目前公立社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)普遍實行的是績效工資總額管理，“多干不多收入”，激勵機制缺乏也是全科醫(yī)生不看兒童疾病的原因之一。“兒童與成年人的掛號費一樣，但相對于給成人看病，五六歲以下的孩子難以準確表達病痛的癥狀，每次耗時也很長，社區(qū)醫(yī)院的檢測設(shè)備又有限，給診治帶來了很大難度。”吳浩分析。

吳浩認同王平的看法，提高基層兒科的醫(yī)事服務費和診療費。被逼著接診和主動要求接診，效果肯定是不一樣的。“如果社區(qū)可以診治患兒，目前基本能解決四分之一的常見病患兒，大醫(yī)院的壓力自然就會有效緩解。”

對于兒科醫(yī)療資源緊缺的社會關(guān)注，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝表示：“目前，我們正在和相關(guān)部委推動關(guān)于醫(yī)療服務價格的改革，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值。”通過調(diào)整政策提高兒科的崗位吸引力，營造社會尊重醫(yī)師的氛圍，以此提高醫(yī)務人員的職業(yè)成就感和榮譽感。