國家衛(wèi)生計(jì)生委2016年6月發(fā)布一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》(下稱《若干意見》)，要求2017年的醫(yī)療費(fèi)用平均增速力爭控制在10%以下。據(jù)《2016年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，記者計(jì)算得出，2016年醫(yī)療費(fèi)用增速約為13%。

與此同時(shí)，《若干意見》提及，國家將對各省(區(qū)、市)及兵團(tuán)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長情況進(jìn)行排名和通報(bào)。

根據(jù)網(wǎng)絡(luò)流傳的《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公室關(guān)于強(qiáng)化問責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的緊急通知》(下稱《緊急通知》)內(nèi)部文件，四川省公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度為13.15%。

新京報(bào)記者打電話向四川省衛(wèi)計(jì)委辦公室確認(rèn)，這份文件確實(shí)存在，為川衛(wèi)辦發(fā)【2017】120號。

這份落款2017年11月10日的《緊急通知》指出，對醫(yī)療費(fèi)用增長超過規(guī)定比例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)控貴重、自費(fèi)藥械的采購使用?！捌渲?，醫(yī)療總費(fèi)用增長比例超過10%的，從目前開始，貴重、自費(fèi)藥品采購比例三級醫(yī)院必須小于3%，二級醫(yī)院必須小于2%，不得超過計(jì)劃采購量上限采購中標(biāo)藥品，并嚴(yán)格控制進(jìn)口高值醫(yī)用耗材使用。”

貴州省衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站于2017年11月1日發(fā)布了一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的政策解讀》，其中提到，貴州省衛(wèi)生計(jì)生委于2017年10月19日印發(fā)了《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和過快增長的緊急通知》(黔衛(wèi)計(jì)函〔2017〕150號)，明確了控費(fèi)目標(biāo)及要求。

這份政策解讀中說，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有8類主要措施，其中第3條為“降低藥品耗材虛高價(jià)格”，“實(shí)施高值醫(yī)用衛(wèi)生材料網(wǎng)上陽光采購。在保證質(zhì)量的前提下鼓勵使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、性價(jià)比高的國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材?！?/p>

上述山東李云所在的醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人透露，此前國家衛(wèi)計(jì)委先找了排名倒數(shù)第一第二的貴州、四川省份的相關(guān)負(fù)責(zé)人約談，“我們山東是第三”。

事實(shí)上，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長問題一直存在，在藥品加成取消前，藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比重較大，藥品加成取消后，衛(wèi)生材料費(fèi)用占公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用比重高居不下。

上述來自四川省的《緊急通知》中還明確，醫(yī)療控制費(fèi)用與年度考核目標(biāo)、醫(yī)院等級評審、員工績效考核、重點(diǎn)藥品使用采購相掛鉤。其中，未達(dá)標(biāo)的公立醫(yī)院，年度員工總績效扣減20%，院長績效扣減40%。

對于醫(yī)院停用部分醫(yī)用耗材的行為，四川省衛(wèi)計(jì)委給記者的回復(fù)是，從未出臺過要求停用部分醫(yī)用耗材的政策和文件，停用部分醫(yī)用耗材純屬部分醫(yī)院的個別行為。記者走訪的山東一家省級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人也明確表示，“政府沒有說要停用耗材”。

與此同時(shí)，四川省衛(wèi)計(jì)委表示，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院因醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療耗材整治，出現(xiàn)對患者的拒診、拒治影響患者正常就醫(yī)需求的情況，省衛(wèi)計(jì)委將進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

記者注意到，以上文件中確實(shí)沒有“停用耗材”的說法。

據(jù)了解，山東省多家公立醫(yī)院正在和多家藥企進(jìn)行議價(jià)，壓縮耗材的利潤空間，結(jié)果未定，部分國產(chǎn)醫(yī)療器械企業(yè)同意降價(jià)，而進(jìn)口醫(yī)療器械巨頭和醫(yī)院正“僵持不下”。記者多渠道了解，山東省其中一家公立醫(yī)院胃腸外科使用的吻合器目前均為國產(chǎn)，而關(guān)節(jié)科的國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)有望從2017年9月降價(jià)的基礎(chǔ)上再降15%左右。

“未出現(xiàn)所謂‘沒錢’的情況”

知乎上，有回答直指醫(yī)保控費(fèi)是限用耗材的主因，矛頭一度指向醫(yī)保基金的虧空。有消息稱，貴州省某三甲醫(yī)院因醫(yī)?；鹈媾R穿底壓力。

各地官方隨即進(jìn)行辟謠，醫(yī)?；饹]有虧空，貴州的說法是網(wǎng)傳消息不屬實(shí)，貴州省醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)“收不抵支”。

根據(jù)人社部《歷年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(下稱《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》)，全國醫(yī)療保險(xiǎn)從歷年情況看，每年都有盈余，2015年累計(jì)盈余達(dá)到9765億元?！吨袊鐣ｋU(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2016》最新數(shù)據(jù)顯示，2016年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到7772億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余330.1億元。

“每年的基金收入增長都快于基金支出增長，持續(xù)處于一種收快于支的狀態(tài)，這說明資金的積存是逐年增加的。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力明顯增強(qiáng)，居民醫(yī)?；馉顩r也總體平穩(wěn)，均未出現(xiàn)所謂‘沒錢’的情況。”中國宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會發(fā)展研究所關(guān)博博士分析。

而上述李云所在的醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，該醫(yī)院的醫(yī)保資金前10個月都花得差不多了，“不可能有盈余”。

目前，山東、北京、上海、廣州等地區(qū)的醫(yī)保部門采取了總額預(yù)付的醫(yī)保付費(fèi)方式。這是為了遏制醫(yī)?；鹬С鲞^快增長勢頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平。

總額預(yù)付簡單來說就是年初給醫(yī)院定額。有文章分析，各地公立醫(yī)院管理者由于缺乏精細(xì)化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標(biāo)分解到科室甚至再分解到醫(yī)生的做法。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬曾在2012年分析，總額預(yù)付這種支付方式，年初確定總額預(yù)付額度，以及年底進(jìn)行實(shí)際支付結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自主權(quán)較大，同時(shí)很大程度上把醫(yī)療費(fèi)用波動風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。

山東省某公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人舉例，該省級醫(yī)院每年接收的病人來自全省，其他市的病人，看完病報(bào)銷完回去了，醫(yī)院要先墊付資金，來年其他市的醫(yī)保才會補(bǔ)上這部分錢，越拖越拖?！搬t(yī)保不給我們錢，我們就沒有辦法給醫(yī)療器械公司錢，沒有辦法給藥廠錢，就得拖，現(xiàn)在就是連病人都收不進(jìn)來，錢要自付，收得越多，賠得越多。”

記者走訪的另一家省級公立醫(yī)院法規(guī)處負(fù)責(zé)人則否認(rèn)了醫(yī)保與限用耗材的直接關(guān)系。他和記者解釋，這兩件事沒有關(guān)聯(lián)性，只是趕巧了?！熬褪悄甑琢耍t(yī)保給的錢缺點(diǎn)兒，國家衛(wèi)計(jì)委又說高值耗材不讓用?！?/p>

上述《統(tǒng)計(jì)公報(bào)》還提及，雖然從全國數(shù)據(jù)看，整體醫(yī)?；鹩杏?，但是部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)赤字，如天津、青海、福建等地區(qū)。上述醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人印證了上述說法，“每年都在虧損，整個山東都虧損的不行了。”

必用還是選用

“技術(shù)一朝退回到20年前”，知乎上來自不同領(lǐng)域的醫(yī)生共同表達(dá)了對于限用耗材的不滿。多年來，由于“省時(shí)”、“精準(zhǔn)”、“方便”的特性，很多耗材成為手術(shù)醫(yī)生的助手。

以被停用的吻合器為例，縫合一個胃癌的切口不到5分鐘，而手工縫合則需半小時(shí)甚至更久。無張力疝修補(bǔ)術(shù)，所用的疝修補(bǔ)片相比一般補(bǔ)片更柔軟，更耐受彎曲和折疊，可降低疝的復(fù)發(fā)率，減輕術(shù)后疼痛。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。冠脈搭橋、心臟瓣膜置換，讓過去需要開胸的大手術(shù)可以通過一個小切口解決?？晌湛p合線能夠在被植入人體組織后，被人體降解吸收，不用拆線，免除痛苦。

上述從業(yè)10多年的醫(yī)生認(rèn)為，“臨床上沒有什么必須和非必須，大部分講究的是循證，如果大規(guī)模研究顯示用器械能使預(yù)后好，成功率高，用就是很必要了。”

曾經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科當(dāng)醫(yī)生的龔曉明舉例，比如傷口膠敷在傷口之后，可以直接洗澡，不用膠水縫合的傷口需要一周以后才能洗澡，“但是沒有傷口膠，病人是不是就不能恢復(fù)了呢？沒有。耗材有些時(shí)候只不過讓醫(yī)療質(zhì)量更加好一點(diǎn)而已?！?/p>

他進(jìn)一步解釋，對于一些提高手術(shù)質(zhì)量的耗材，需要醫(yī)生在質(zhì)量、滿意度和成本之間找平衡。目前他在私立醫(yī)院的手術(shù)通常實(shí)施套餐收費(fèi)，固定價(jià)格情況下耗材用得越多，醫(yī)院損失就越多，這樣醫(yī)生自然會在各方面因素之間找一個平衡點(diǎn)。

也有受訪醫(yī)生對上述某些醫(yī)療器械帶來的幫助表達(dá)了“質(zhì)疑”。一位醫(yī)生表示，“沒有結(jié)論說一定要用吻合器，但用吻合器是大趨勢，有些醫(yī)院用了，也有廠家在推銷，所以也就漸漸流行起來，這其中包含了既得利益?！边@位醫(yī)生說，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，手動縫合“照樣是漂亮的”。

新京報(bào)記者 吳靖 實(shí)習(xí)生 肖涌剛