杜絕有限的醫(yī)保資金跑、冒、滴、漏，需要借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)精細(xì)化管理，構(gòu)筑統(tǒng)一高效的監(jiān)管之網(wǎng)，從源頭上堵住監(jiān)管漏洞

日前，央視記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在北京各大三甲醫(yī)院門口，出現(xiàn)了代開醫(yī)療發(fā)票的票販子。提供一張身份證復(fù)印件，不看病也能在一天內(nèi)做出全套假材料。讓人吃驚的是，這些報銷材料以假亂真，一些監(jiān)管機構(gòu)都無法發(fā)現(xiàn)其中的破綻。

近年來，醫(yī)保騙保屢見不鮮，不乏因此獲刑者：陜西省安塞縣4個尿毒癥家庭的成員，因無力承擔(dān)巨額治療費用，鋌而走險，購買假發(fā)票騙取住院費用補助共計43萬元，6人被判處3年至5年5個月不等的有期徒刑。被稱為“最凄美北京愛情故事”的主人公廖某，為了給身患尿毒癥的妻子做透析，涉嫌偽造醫(yī)院收費單據(jù)，騙取北京醫(yī)院醫(yī)療費17.2萬余元……

無論是“走投無路”的騙保，還是惡意的套現(xiàn)，都或多或少暴露出醫(yī)保監(jiān)管的漏洞。新醫(yī)改實施以來，我國全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)了全覆蓋，為所有人撐起了健康“保護傘”。去年全國衛(wèi)生總費用占GDP百分比為6.0%，人均衛(wèi)生總費用2952元。過快的醫(yī)療消費水平上漲，既加重了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保基金的收支平衡帶來很大壓力。不少地區(qū)醫(yī)保當(dāng)期收不抵支，累計結(jié)余出現(xiàn)赤字。與此同時，去年全國醫(yī)療衛(wèi)生總診療人次77億人次，入院人數(shù)2.1億人。如此海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，只靠人工全程監(jiān)管，有點心有余而力不足。

異地醫(yī)保騙保容易得逞，一個重要原因在于醫(yī)保監(jiān)管缺乏統(tǒng)一的平臺。我國醫(yī)療保險實行屬地化管理原則，各自為政，有點像信息的“孤島”。要讓每一筆醫(yī)療消費都可查詢可追溯，需要拆掉全國醫(yī)保的圍墻，打通省內(nèi)結(jié)算的渠道，讓異地醫(yī)?；ヂ?lián)互通。為此，今年出臺的《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》要求，在完善國家和省級平臺基礎(chǔ)上，加快建立全國新農(nóng)合異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能?？椕芙】怠鞍踩W(wǎng)”，杜絕有限的醫(yī)保資金跑、冒、滴、漏，需要借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)精細(xì)化管理，構(gòu)筑統(tǒng)一高效的監(jiān)管之網(wǎng)，從源頭上堵住監(jiān)管漏洞。

醫(yī)保報銷的公開透明程序，還有待結(jié)算流程的變革。醫(yī)保報銷結(jié)算是患者先墊付后結(jié)算，出院結(jié)算時要支付全部費用，然后由經(jīng)辦機構(gòu)審核票據(jù)來報銷。《全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報實施方案》規(guī)定，患者異地看病只支付自付金額，其他結(jié)算資金由醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算處理。如此變革，患者不用墊付醫(yī)療費用，不用去報銷費用，由外部結(jié)算改為內(nèi)部結(jié)算，不只是減輕看病負(fù)擔(dān)，重要的是讓醫(yī)保資金封閉運行，從制度上壓縮騙保玩貓兒膩的空間。

在今年健康時報社舉辦的一次活動中，北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任王曉飛說了一番令人深思的話：他每天門診要接待20多個患者，其中1/3是看完片子等著醫(yī)生說“沒事兒，回家吧”；1/3是在省市級醫(yī)院就能夠治療，不需要來北京的；最后1/3才是應(yīng)該來的。當(dāng)前許多異地醫(yī)保騙保，鉆的都是大家愛上“大醫(yī)院”的空子。著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級診療制度建設(shè)上取得突破，補齊基層醫(yī)務(wù)人員水平的短板，不僅可以讓患者在家門口方便地看病，對堵塞異地醫(yī)保漏洞更有釜底抽薪之效。