新型農村合作醫(yī)療資金是國家用來緩解農民看病貴的“救命錢”，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取。近年來，在全國多地均發(fā)生了新農合詐騙案件，記者調研發(fā)現，在新農合詐騙案件中，一些定點醫(yī)院參與到詐騙中，通過偽造、套取參合農民住院信息、冒名報銷、延長住院時間等方式套取新農合補償金。

　　專家建議，應加快醫(yī)療信息網絡建設，加強制度建設，加強基層監(jiān)管隊伍建設，對個別醫(yī)療機構的騙保行為采取“零容忍”態(tài)度。同時加大宣傳力度，提高參合農民法制意識，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，管好、用好新農合這筆“救命錢”。

　　救命錢遭大肆騙取

　　醫(yī)院“內鬼”參與分肥

　　一些地方公安機關工作人員告訴記者，新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。既有參合農民報假賬騙取補償金，也有農合經辦機構虛報、瞞報、截留、隱匿基金，還有定點醫(yī)院勾結參合農民偽造假住院證明、延長住院時間套取資金。

　　2015年，各級財政對于新農合的人均補助標準提升至380元，農民個人繳費標準提高至90元，新農合政策惠民力度不斷加大，農民對于新農合惠民政策贊不絕口。

　　不過，記者調研發(fā)現，近年來，一些定點醫(yī)院和犯罪分子勾結，通過套取或偽造參合農民信息、掛床騙保、冒名報銷等行為，瘋狂攫取醫(yī)保資金，對新農合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經濟犯罪偵查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農合基金案件，涉案金額達1800多萬元。

　　據臨武縣公安局相關負責人介紹，民警調查發(fā)現，臨武縣城東醫(yī)院管理人員孫某、卓某，利用收集的參合人員證件信息，在患者未到醫(yī)院治療或是到醫(yī)院門診治療但并未住院的情況下，通過偽造患者病歷、延長患者住院時間，變更醫(yī)治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫(yī)院農合專管員將偽造的參合農民住院醫(yī)療信息錄入與縣合管辦聯網的農合系統(tǒng)，向縣合管辦報銷農合補償金，大肆套取農村合作醫(yī)療補償金，被利用的參合農民達1.3萬多人次。截至2013年12月，臨武縣城東醫(yī)院涉嫌套取農村合作醫(yī)療補償款共計1800余萬元。

　　記者發(fā)現，詐騙新農合基金，從編造病歷、開處方、治療，多個環(huán)節(jié)都需要包括醫(yī)院乃至有關監(jiān)管人員的全程配合，正是由于參與分肥的“內鬼”做手腳，套取醫(yī)保資金的行為愈演愈烈。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結了一起新農合詐騙案，法院審理發(fā)現，綏寧縣中醫(yī)院五官科負責人游某就與患者“合作”，利用患者的身份證和農合卡，虛構患者住院資料，偽造患者簽名，多次套取新型農村合作醫(yī)療住院補償款。

　　不法“中介”

　　聯手醫(yī)院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發(fā)生的新農合詐騙案件，發(fā)現詐騙手段不斷翻新，甚至形成一條灰色的產業(yè)鏈。尤其值得注意的是，異地就診報銷監(jiān)管存在漏洞，給不法分子可乘之機。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農民。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農民的電話號碼，群發(fā)短信、利誘參合農民參與詐騙，一些參合農民收到騙保短信經不住誘惑，將自己的身份資料發(fā)給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發(fā)票詐騙新農合補償金。

　　二是行騙一條龍，“中介”賺“手續(xù)費”。記者調查發(fā)現，目前，收取參合農民身份證和醫(yī)保卡已經形成一個行業(yè)，“中介”負責收取農民身份證和醫(yī)保卡，利用在醫(yī)院的“內線”套取住院記錄和發(fā)票，向參合農民收取發(fā)票面額20%左右的“手續(xù)費”，再由參合農民到當地農合辦報賬。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農合詐騙案，26人偽造醫(yī)療票據報銷實施醫(yī)療詐騙獲刑。據介紹，2013年6月至12月期間，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫(yī)院門診、住院收費收據、住院清單、出院診斷證明、發(fā)票等資料，“中介”趙某以每張醫(yī)療證3000元的價格搜集參合農民的身份證和醫(yī)療證，隨后利用微信等工具傳給邱某參合農民的身份證和醫(yī)療證，在湖南益陽等地的合作醫(yī)療辦公室實施醫(yī)療詐騙，累計金額達100多萬元。

　　湖南是勞動力輸出地，不少參合農民到外地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報銷，而異地就診報銷監(jiān)管存在漏洞，各地的醫(yī)保部門沒有實現聯網，不能實現信息共享。農合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫(yī)資料真?zhèn)巍＜又h農合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機構人員與不法分子合謀，利用虛假材料到異地進行新農合報銷，稽查難度很大。

　　三是基層衛(wèi)生院套取新農合基金成風。湖南衛(wèi)生部門一位負責人告訴記者，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”，收入銳減，便想方設法通過借用參合農民的合作醫(yī)療證、偽造住院患者、制作假處方、假病歷產生虛假醫(yī)療費用，騙取新農合補助金，用于辦公經費及人員開支。

　　監(jiān)管漏洞亟待填補信息網絡有待建設

　　專家認為，新農合基金是參合群眾的“保命錢”，應加快信息網絡建設，加強對新農合定點醫(yī)院的監(jiān)管力度，對于醫(yī)院惡意套取新農合基金的行為，予以嚴懲，同時加強對參合農民的法制教育，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為。

　　湖南省臨湘市衛(wèi)生局副局長李先春說，目前，新農合基金運行存在風險，安全受到挑戰(zhàn)，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫(yī)院相關負責人說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保拖欠醫(yī)院資金是“老問題”，而如今新問題是新農合也出現拖欠醫(yī)院補償款，讓一些醫(yī)院苦不堪言。

　　記者從湖南省衛(wèi)計委獲悉，2015年，湖南省新農合各級財政補助達380元每人每年，比2014年提高60元；各級財政對新農合基金的補助規(guī)模預計將達到198億元，比2014年增加約31億元。同時，湖南省將在全省推開大病保險制度，通過新農合基金委托商業(yè)保險機構承辦途徑，對自付費用偏高的大病患者再次進行補償，進一步降低農村大病患者的負擔。

　　據湖南省衛(wèi)計委相關負責人介紹，湖南省已逐步建立和完善了定點醫(yī)療機構監(jiān)管機制。湖南省衛(wèi)生計生委新農合考核工作，考核涉及新農合即時結報服務、病例稽核，并將次均住院費用增長率、次均可報銷住院費用比例、新農合目錄外藥品費用比例等納入考核范圍。

　　據湖南省衛(wèi)計委介紹，湖南省衛(wèi)生部門對于四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農合基金；二是醫(yī)療機構采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農合基金；三是非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，騙取新農合基金；四是醫(yī)院降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，套取新農合基金。

　　記者從湖南省衛(wèi)計委了解到，湖南省將每年對定點醫(yī)療機構履行新農合服務協議的情況進行考核，并將關鍵性、綜合性醫(yī)療費用指標管控與醫(yī)務人員的定期考核、醫(yī)院等級評審及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等掛鉤。

　　專家認為，應從以下方面加強對新農合基金的監(jiān)管。

　　一是加快醫(yī)療信息網絡建設。目前，我國醫(yī)保信息尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標準，各地沒有實現信息共享，重復參保、重復報銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮，應建立醫(yī)療機構信息共享平臺，實現住院票證網絡查詢和住院時間、地點等基本信息查詢共享，并將醫(yī)保卡使用情況記入個人誠信檔案，直接與報銷額度掛鉤，維護新農合基金的運行安全。

　　二是應嚴厲打擊醫(yī)療機構套取新農合基金行為，建立“新農合”定點醫(yī)療機構準入和退出機制。湖南岳陽樓區(qū)衛(wèi)生局局長楊曉明建議，對于定點醫(yī)療機構偽造病歷套取騙取新農合基金、掛床住院、串換診療項目和藥品等騙取新農合基金的行為，采取降低報銷比例、暫停或取消定點資格等嚴厲措施。

　　三是加強制度建設。建立嚴格透明的財務、審計制度，及時堵上監(jiān)管漏洞。衛(wèi)生行政主管部門、紀檢部門加強監(jiān)督，實行責任追究制，對因監(jiān)管不力造成嚴重后果的機關和個人追究其相應責任。

　　四是加強參合農民的普法教育。加大宣傳力度，讓參合農民認識到騙取新農合基金是嚴重的犯罪行為，增強其法制意識。同時，解決好農合辦管理人員及其工作人員編制、經費等問題，探索切實可行的績效考核辦法，調動基層工作人員的積極性。