2006年，醫(yī)藥改革兩票制理念在廣東誕生。然而，誰也沒想到，在之后的10年中，這個(gè)構(gòu)想竟一波三折。

2007年起，廣東推行統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競價(jià)陽光采購；同年8月，實(shí)施方案初稿征求公眾意見，卻收到35家藥企聯(lián)名上書，呼吁取消或暫緩兩票制。

2008年，正當(dāng)廣東意欲正式實(shí)施兩票制，質(zhì)疑聲紛至沓來；當(dāng)年，陽光采購實(shí)施方案勉強(qiáng)將兩票制以原則要求寫進(jìn)方案，并未強(qiáng)制要求執(zhí)行。

2013年，試圖重啟兩票制，《廣東省藥品交易規(guī)則（試行）》征求意見，又因醫(yī)藥界不同聲音而取消相關(guān)內(nèi)容。

2016年，廣東在深化醫(yī)改年度工作要點(diǎn)中，再次明確鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市率先推行兩票制。

兩票制——這個(gè)最早由廣東提出來的醫(yī)藥流通體制改革構(gòu)想究竟是什么？和我們有什么關(guān)系？為何在廣東多次遭遇擱淺？

好處：有助縮短藥品流通環(huán)節(jié)，并確保藥品可及時(shí)追溯

所謂“兩票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次增值稅發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次增值稅發(fā)票。用兩票替代市場通行的“三票”“四票”，甚至“七票”“八票”，壓減流通環(huán)節(jié)中間商的層層加價(jià)，實(shí)現(xiàn)降藥價(jià)的效果。

“2006年之后就沒做藥了。因?yàn)槿绻懔藘善敝疲覀冞@樣的小代理商基本就沒生存空間了。”趙先生做了多年的藥品中間代理商，如今在廣州轉(zhuǎn)行做醫(yī)療器械生意。

中間商擔(dān)心利潤空間收窄，這一定程度證明兩票制可以削減中間流通費(fèi)用，緩解藥價(jià)虛高，這也是廣東十年前首提兩票制理念的初衷之一。“要降低藥價(jià)，讓老百姓受益，就要砍掉多余的中間環(huán)節(jié)，壓縮附加成本。”原廣東省衛(wèi)生廳副廳長張壽生表示。

趙先生承認(rèn)，相比兩票制，一貫通行的“N票制”會在藥品“初賣”和“終買”間產(chǎn)生較大價(jià)差。比如，一種藥企出廠價(jià)5元的左氧氟沙星，醫(yī)院最終采購價(jià)大概10元。這5元價(jià)差里，會有多個(gè)中間商分食利潤。

據(jù)了解，當(dāng)時(shí)，僅廣東一省，藥品經(jīng)銷公司就有2000多家。彼時(shí)，醫(yī)藥產(chǎn)品銷售額是我國5倍的日本，藥品經(jīng)銷公司只有160多家。而廣東的經(jīng)銷商大多只開發(fā)票賺差價(jià)，卻沒有配送能力。

2007年起，兩票制出現(xiàn)在廣東省統(tǒng)一網(wǎng)上限價(jià)競價(jià)陽光采購方案中。藥品從生產(chǎn)到配送，只需經(jīng)過廠家——一級經(jīng)銷商——醫(yī)院兩個(gè)環(huán)節(jié)，且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個(gè)；市區(qū)外或邊遠(yuǎn)地區(qū)可以有“三票”、二級經(jīng)銷商，但一級經(jīng)銷商配送的同一廠家品種，在同一地級市只能委托1—2個(gè)二級經(jīng)銷商。

當(dāng)年，兩票制在部分藥品中試行，也得到一些大藥企的支持。按當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部門的說法，藥品平均降價(jià)達(dá)20％以上。廣東康美藥業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，兩票制還有利于保證藥品質(zhì)量。流通環(huán)節(jié)過多，一旦在使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)，藥品不能及時(shí)追溯。減少環(huán)節(jié)可以保證及時(shí)追溯，也就對藥品質(zhì)量提出了硬性要求。

阻力：中小藥企和經(jīng)銷商利益受影響，或?qū)е屡渌秃蛯I(yè)服務(wù)不足

從2007年到2013年，三次嘗試，三次折戟。一家江蘇醫(yī)藥企業(yè)廣東分公司的銷售負(fù)責(zé)人告訴記者，實(shí)際上兩票制在廣東一直沒有真正落地。

對此，廣東省衛(wèi)計(jì)委解釋，兩票制一定程度上能降低藥品價(jià)格，但也會影響藥品生產(chǎn)企業(yè)及各級代理商的利益和地方稅收等，這制約了兩票制的推行。

“大有大的難處！”這位江蘇藥企負(fù)責(zé)人感慨，廣東是全國最大的醫(yī)藥市場，兩票制提出早卻執(zhí)行緩慢，就是因?yàn)樯婕袄娣秶蟆５牵浾哒{(diào)查發(fā)現(xiàn)，阻礙兩票制在廣東實(shí)施的因素相當(dāng)復(fù)雜，遠(yuǎn)不止“利益”二字。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，兩票制對解決藥價(jià)虛高和看病貴的作用有限。上述江蘇藥企負(fù)責(zé)人認(rèn)為，在整個(gè)陽光采購中，藥品最終賣到醫(yī)院的零售價(jià)已經(jīng)由政府定價(jià)、招標(biāo)競價(jià)和掛網(wǎng)限價(jià)環(huán)節(jié)決定。有了“天花板價(jià)”，流通環(huán)節(jié)再多也與藥價(jià)沒太大關(guān)系。

有人認(rèn)為，這是錯(cuò)誤理解。按陽光采購規(guī)定，藥企參加招標(biāo)時(shí)的報(bào)價(jià)就是經(jīng)過轉(zhuǎn)手、最后進(jìn)醫(yī)院的供貨價(jià)。如果硬性減少流通環(huán)節(jié)，藥企就會普遍降低招標(biāo)時(shí)的報(bào)價(jià)。

還有觀點(diǎn)提出，兩票制會影響偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物配送和用藥。趙先生認(rèn)為，目前省一級大型配送企業(yè)主要供給需求量較大的中心城市大醫(yī)院；對需求量小、距離遠(yuǎn)的地方，大企業(yè)來配送并不劃算。在這些大企業(yè)不愿或配送不到的地區(qū)，很多中小經(jīng)銷商和配送企業(yè)起著非常重要的補(bǔ)缺作用。

記者發(fā)現(xiàn)，不少大藥企對兩票制沒那么抵制，不同聲音主要來自中小藥企和經(jīng)銷商。

在他們看來，當(dāng)前藥品經(jīng)銷環(huán)節(jié)存在價(jià)差不能簡單理解為虛高，而是疊加了各種服務(wù)形成的附加值。“藥品很特殊，不能快批配送了事，還要推廣、培訓(xùn)。比如，有一種藥在使用時(shí)必須慢慢注射。大經(jīng)銷商代理品種太多，專業(yè)性受損。如果推廣人員沒有交代到位，后果會很嚴(yán)重。”趙先生說。

“由于終端采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于分散，大經(jīng)銷商以一對多，很難完全照顧到。專業(yè)化分工合作是趨勢，多層級代理也是市場自發(fā)形成的，工業(yè)企業(yè)與商業(yè)企業(yè)優(yōu)勢互補(bǔ)可以降低成本。”趙先生擔(dān)憂，如果今后只有幾個(gè)大經(jīng)銷商，短期內(nèi)藥價(jià)看起來壓住了，長期看很可能因?yàn)閴艛鄬?dǎo)致價(jià)格回升、服務(wù)下降。

建議：票據(jù)、配送等監(jiān)管需強(qiáng)化，具體措施漸進(jìn)而為

不管過去經(jīng)歷了什么，2016年醫(yī)改，無論從國家層面還是廣東省內(nèi)，兩票制改革都名列其中。

4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

7月，《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作要點(diǎn)》要求，全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，按國家部署穩(wěn)步推進(jìn)兩票制，鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市率先推行，并穩(wěn)步推進(jìn)直接結(jié)算藥品貨款和配送費(fèi)用。

政策執(zhí)行中需要注意什么呢？廣東省衛(wèi)計(jì)委表示，除了要全國一盤棋上下聯(lián)動，監(jiān)管強(qiáng)化是重點(diǎn)。一是加強(qiáng)票據(jù)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在入庫驗(yàn)收藥品時(shí)，必須驗(yàn)明票、賬、貨三者一致，除驗(yàn)證流通企業(yè)的發(fā)票外，還需驗(yàn)證生產(chǎn)企業(yè)提供給流通企業(yè)的進(jìn)貨發(fā)票，有條件的地區(qū)可通過信息化手段驗(yàn)證；二是鼓勵(lì)支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”；三是健全跨部門、跨區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動，推動藥品交易、稅務(wù)監(jiān)管、藥品電子監(jiān)管和誠信體系建設(shè)4個(gè)平臺互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通、處理結(jié)果互認(rèn)，加強(qiáng)監(jiān)督。

廣州某三甲醫(yī)院藥學(xué)部負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，健全兩票制有效運(yùn)行機(jī)制，政府要監(jiān)管到位。比如，有廠家報(bào)出不合理的低價(jià)參與藥品投標(biāo)，把其他廠家拉下水，中標(biāo)后又不供貨等。對這些行為，要制定監(jiān)管措施及實(shí)施細(xì)則。

部分醫(yī)藥業(yè)界人士認(rèn)為，兩票制的推行還不能“一刀切”，必須合理適時(shí)推進(jìn)，漸進(jìn)而為。

事實(shí)上，一些醫(yī)院和藥企已經(jīng)開始探索新的藥品流通體制機(jī)制，比如在衛(wèi)生計(jì)生部門看來更為先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算等。