今年初，山東在全省14個市試點分級診療。不過，分級診療雖有了制度設(shè)計，但在實際推行中卻困難重重。在省城，章丘市和市中區(qū)在省分級診療試點首批縣(市、區(qū))名單中。齊魯晚報·齊魯壹點記者連日調(diào)查發(fā)現(xiàn)，省城基層不少醫(yī)療資源未得到有效利用，首診在基層的仍十分有限。

基層機構(gòu)首診量少，三甲醫(yī)院人滿為患

連日來，記者走訪省城天橋區(qū)、市中區(qū)和歷下區(qū)的數(shù)十家基層衛(wèi)生機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)就診的患者比較少；就診人數(shù)較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一天接診量也不過兩三百人。

住在工人新村的呂大爺，患高血壓和心臟病已經(jīng)多年，他定期到社區(qū)衛(wèi)生中心做檢查。他覺得社區(qū)衛(wèi)生中心離家近還很方便，但平時看病還是會去大醫(yī)院，“來這就只是拍一下心電圖、量量血壓，順便再走門規(guī)拿藥?！?/p>

跟社區(qū)衛(wèi)生中心相比，服務(wù)站的情況更冷清，一天接診量加起來不過二三十人。8月3日下午，紫金山小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位全科大夫介紹，她當天只接診了六名患者。

而8月11日上午十點，在駐濟一家大型三甲醫(yī)院的門診大廳，各科室專家診室前卻排滿了人，很多專家號已經(jīng)排到三十多位，當天下午的專家有的也已約滿。該院門診部負責人透露，僅一個院區(qū)一天門診量就接近七千人，每個專家每天要看幾十到上百人不等，而搶手的專家一天則能看到兩百個。這意味著，大醫(yī)院一個專家一天的接診量就趕上或超過一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一天的總量。

為解決大醫(yī)院人滿為患的難題，去年底，山東省出臺《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》(以下簡稱《意見》)，從提升基層服務(wù)能力、強化政策導向作用、暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道等3個方面提出10項具體推進措施。根據(jù)《意見》，2020年要全面實施分級診療，實現(xiàn)“小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣”，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度。

心電圖室一天三五人，醫(yī)療設(shè)施利用率低

山東省分級診療試點第一批縣(市、區(qū))名單中，濟南章丘市和市中區(qū)榜上有名。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，市中區(qū)首診在社區(qū)的依然不多，大部分基層醫(yī)療資源都沒有得到充分利用。

市中區(qū)七賢街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一名全科醫(yī)生介紹，這里平時有倆人坐診，每個人一天看五六個病人。記者在該中心觀察了半個小時，發(fā)現(xiàn)只有兩位病人到藥房取藥。

其實，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備齊全，就醫(yī)條件不錯。如南辛莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為省立醫(yī)院對口支援點，可以做心電圖、B超等，還設(shè)有病房區(qū)。不過，三位全科醫(yī)生介紹，他們每人一天僅能接診二十幾位患者。

由于就診患者不多，基層檢查設(shè)施普遍利用率不高。在記者走訪的數(shù)十家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，驗血室、心電圖室等，有時一上午也等不來幾人。

8月9日上午，在岔路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，記者觀察兩個多小時，心電圖室和化驗室沒來一個人。據(jù)該站主任李建國介紹，平時每天做心電圖的人也就三五個?！靶碾妶D醫(yī)保報銷后只需要花2元，就算這樣，來檢查的人都不多?！?/p>

在基層醫(yī)療資源難以有效利用的背后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極性欠缺也是一大原因?！罢f實話，現(xiàn)在基層醫(yī)生工資普遍不高，不僅留不住人，積極性也提不起來?！崩罱▏f，基層因為接診少，要想培養(yǎng)一名醫(yī)生非常困難，而激勵機制的缺乏，也讓不少醫(yī)生干勁不足。

轉(zhuǎn)得上去轉(zhuǎn)不下來，二級醫(yī)院夾縫求生存

根據(jù)分級診療的實施方案，基層遇到疑難重癥患者需要向上轉(zhuǎn)，大醫(yī)院急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者需要向下轉(zhuǎn)診。雖有政策層面的設(shè)計和醫(yī)保支付比的引導，但實際運行起來卻沒那么容易。

濟南市第三人民醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)7家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，中級以上醫(yī)生定期到社區(qū)坐診。醫(yī)務(wù)科主任魏洪偉說，雖然轉(zhuǎn)診單和流程都設(shè)計好了，但真正從基層轉(zhuǎn)診來的人不多，有時一月三五個，多了也不過十個八個。“可能有在基層看過再來我們院的，但大多數(shù)人不帶轉(zhuǎn)診單，雙向轉(zhuǎn)診不好監(jiān)控?！?/p>

“很多時候，即使轉(zhuǎn)到基層也沒有藥。”魏洪偉說，基層醫(yī)療機構(gòu)目前承擔的多是公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，受基本藥物制度的限定，很多藥物品種不全。而且大多數(shù)基層的醫(yī)療水平跟不上，難以滿足病人需求，想要在基層康復治療基本不可能。

“現(xiàn)在是能轉(zhuǎn)上去，轉(zhuǎn)不下來。”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的醫(yī)生蘇明(化名)說。蘇明隸屬于省城歷下區(qū)人民醫(yī)院，每周都會在社區(qū)衛(wèi)生站坐診。一月中他能幫助三五位病人轉(zhuǎn)診到本院，但從本院轉(zhuǎn)下來的人少之又少。在省城一家三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負責人看來，病人轉(zhuǎn)診仍局限在個人行為。

9日，在南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診的一名醫(yī)生表示，從沒遇到患者從上級醫(yī)院往基層轉(zhuǎn)診的情況，而且雙向轉(zhuǎn)診的實行確實也有一些阻礙。“上級醫(yī)院到目前沒有把患者轉(zhuǎn)診回基層醫(yī)療中心的行動，患者也沒有這個主動申請的意識。其實像我們這里醫(yī)療設(shè)備齊全有保障，轉(zhuǎn)過來能省不少費用?！?/p>

此外，在推進分級診療的過程中，城市二級公立醫(yī)院的尷尬處境也顯而易見。

“現(xiàn)在病人常越過一級、二級醫(yī)院，直奔三甲醫(yī)院。而且隨著三甲醫(yī)院不斷往社區(qū)下沉，轉(zhuǎn)診跳過了二級醫(yī)院，再加上政策的傾斜多是光顧兩頭，我們其實是在夾縫中生存?！笔〕悄呈屑壢嗣襻t(yī)院相關(guān)負責人說。山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院也感到類似的尷尬。院長馬效恩直言，雖然該院有一定的地位，在上下夾擊的情況下，生存也很難。

不少醫(yī)院開始謀求合作和發(fā)展，抱上級醫(yī)院“大腿”，同時牽手基層醫(yī)療機構(gòu)，成立醫(yī)療聯(lián)合體，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

基層想吸引患者，還得靠好醫(yī)生

濟南市醫(yī)改辦主任張佩渠總結(jié)濟南市分級診療推進中的問題時提到，目前基層衛(wèi)計人員的短缺十分突出，具有相應(yīng)學歷和專長的人員不足，隊伍老化、學歷偏低?！叭漆t(yī)生缺乏，應(yīng)該承擔健康守門員的作用，但由于整體水平不夠，也不一定能夠守住門?！?/p>

這也造成患者對基層機構(gòu)的不信任、不主動去就醫(yī)，也就影響了分級診療的推進。

“要真正推開分級診療，政府不拿錢根本不行?！睗鲜械谌嗣襻t(yī)院醫(yī)務(wù)科主任魏洪偉說，老百姓也希望在家門口就能看病，但基層衛(wèi)生機構(gòu)沒有盈利，沒有政府的投入是實現(xiàn)不了的。另外，或許可以通過行政手段來推行，比如上級醫(yī)院不許接收沒有轉(zhuǎn)診單的患者，或者沒有轉(zhuǎn)診單不予報銷。

目前，盡管不少省市靠醫(yī)保報銷比例來“分流”患者，但仍有一些患者寧可自己買單也要去大醫(yī)院。“患者都是跟著醫(yī)生走，醫(yī)生不到基層，再控制報銷比也不能引導病人去基層就醫(yī)?！敝袊t(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務(wù)理事王秀華認為，財政應(yīng)該補需方，讓患者用腳投票。

“要改變?nèi)巳送筢t(yī)院擠的現(xiàn)狀，必須提高基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和技術(shù)能力，這才是分級診療起作用的關(guān)鍵。政府的扶持和補貼不能單純向大醫(yī)院傾斜，如果基層和大醫(yī)院的醫(yī)生待遇相差不大甚至相同，也會留住好醫(yī)生?！鄙綎|大學公共衛(wèi)生學院教授徐凌忠說，改變患者的就醫(yī)習慣，是一個循序漸進的過程，關(guān)鍵一步是向基層引入更多好醫(yī)生，讓基層留得住好醫(yī)生。

齊魯晚報·齊魯壹點記者 王小蒙 實習生 劉春雨