一位腦梗病人在住院期間，花費(fèi)的6萬多元的醫(yī)藥費(fèi)里，竟有2.5萬多元存在重復(fù)用藥、不合理用藥、不合理檢查等問題……這是岳陽(yáng)市醫(yī)保部門近日發(fā)現(xiàn)的一家醫(yī)院過度醫(yī)療的案例。

今年9月以來，湖南省岳陽(yáng)市引入醫(yī)保“第三方評(píng)審服務(wù)”，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)和專業(yè)人員審查，向部分醫(yī)院的過度醫(yī)療行為“開刀”。

醫(yī)保支出費(fèi)用高外行監(jiān)管內(nèi)行問題凸顯

記者從岳陽(yáng)市人社局醫(yī)保處獲悉，近年來，岳陽(yáng)市醫(yī)保基金運(yùn)行基本平穩(wěn)，岳陽(yáng)市醫(yī)保參保人員156萬多人，近五年累計(jì)征繳醫(yī)保基金51億多元。然而，岳陽(yáng)醫(yī)保支出費(fèi)用高、住院率高、大額檢查費(fèi)用高的問題也較為嚴(yán)峻。

岳陽(yáng)市人社局醫(yī)保處處長(zhǎng)易惠軍說，目前，岳陽(yáng)市直參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院率較高，達(dá)到了24%，且患者次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快，其中伽馬刀、心臟支架等大額醫(yī)療費(fèi)用支出高，而個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)保基金，一些醫(yī)院濫用藥、過度醫(yī)療等問題嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)保基金日漸“吃緊”。

易惠軍告訴記者，由于醫(yī)保部門真正懂醫(yī)的工作人員并不多，工作人員只能根據(jù)人工抽查、到醫(yī)院巡視等方式，來檢查醫(yī)院是否存在掛床騙保等問題，監(jiān)管缺位的問題比較明顯。

為了改變 “外行監(jiān)管內(nèi)行”的尷尬局面，2015年9月，岳陽(yáng)市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心正式掛牌運(yùn)行，中心由廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司設(shè)立，以政府全權(quán)委托服務(wù)的形式，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)保基金審核評(píng)價(jià)及參保人服務(wù)等工作。

地方醫(yī)保創(chuàng)新引入“第三方支付評(píng)審服務(wù)”

近日，記者在岳陽(yáng)市醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心看到，打開智能醫(yī)保評(píng)審系統(tǒng)，可以調(diào)出岳陽(yáng)市任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生所開的處方，也可以搜到所有就診病人在醫(yī)院的診療信息及醫(yī)療費(fèi)用信息。

據(jù)中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司負(fù)責(zé)人孫迪草介紹，第三方支付評(píng)審中心系統(tǒng)上線改變了原來簡(jiǎn)單粗放的審核方式，審核系統(tǒng)會(huì)對(duì)數(shù)萬份單據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核，查出5%到8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)單據(jù)，對(duì)有爭(zhēng)議的單據(jù)中心將進(jìn)行人工審核。目前，中心有30多名具備醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)等專業(yè)知識(shí)的工作人員。孫迪草說，工作人員利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)進(jìn)行檢查，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，對(duì)每一筆醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)確認(rèn)的違規(guī)醫(yī)保報(bào)銷款，認(rèn)真查找原因，及時(shí)糾正，核減醫(yī)保基金不合理支出。

據(jù)岳陽(yáng)醫(yī)保第三方支付評(píng)審中心工作人員介紹，在審核過程中，發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療的情況比較普遍，比如，77歲的患者趙先生患有肺氣腫，他今年7月25日到10月13日之間在岳陽(yáng)市一家三級(jí)醫(yī)院住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用（包括醫(yī)藥費(fèi)）22萬多元，其中醫(yī)保金額報(bào)銷16萬多元，通過智能醫(yī)保審核系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)，趙先生有6萬多元的費(fèi)用都是浪費(fèi)在過度醫(yī)療上，醫(yī)院給趙先生重復(fù)用藥、違反限定適應(yīng)證給患者用藥的問題嚴(yán)重。

岳陽(yáng)市一位三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，目前，岳陽(yáng)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院均安裝了智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，醫(yī)生開處方的數(shù)據(jù)、病人診療信息及住院費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳到評(píng)審服務(wù)中心的總系統(tǒng)，醫(yī)生的診療行為處于“實(shí)時(shí)監(jiān)控”中，讓醫(yī)院和醫(yī)生受到了約束。

智能控費(fèi)向過度醫(yī)療“開刀”

岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張建安說，目前，醫(yī)保“第三方評(píng)審服務(wù)”接口已經(jīng)接入醫(yī)院，并且落實(shí)到了每個(gè)科室，啟動(dòng)“第三方評(píng)審服務(wù)”將有利于減少醫(yī)保不合理開支，把有限的醫(yī)療資源切實(shí)用于病人治病上來。

易惠軍告訴記者：“岳陽(yáng)市引進(jìn)第三方評(píng)審服務(wù)，通過建設(shè)智能審核系統(tǒng)，依據(jù)專業(yè)的系統(tǒng)與人員對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)審，改變以前醫(yī)保部門外行監(jiān)管內(nèi)行的問題，使醫(yī)保基金支出更加科學(xué)、規(guī)范。智能審核系統(tǒng)運(yùn)行期間，查出違規(guī)用藥、過度檢查、重復(fù)用藥等問題，為醫(yī)保基金減少支出2400多萬元，減少了醫(yī)院過度醫(yī)療的問題，讓醫(yī)療費(fèi)用合理下降，減輕了病人的負(fù)擔(dān)。”

據(jù)介紹，如果定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保第三方評(píng)審服務(wù)的審核情況及扣費(fèi)情況有意見，可以提出申訴，醫(yī)保部門將及時(shí)和醫(yī)院及醫(yī)生溝通，盡快反饋，確保醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方的溝通配合。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏認(rèn)為，以前，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保基金主要是“總額控費(fèi)”的管理思維，而缺少對(duì)醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，醫(yī)保監(jiān)管一直存在“外行監(jiān)管內(nèi)行”的問題。岳陽(yáng)市引進(jìn)醫(yī)保第三方評(píng)審服務(wù)，解決了醫(yī)保部門與醫(yī)生之間信息不對(duì)稱的問題，幫助醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)生工作行為做出評(píng)估，讓參保人的每一分錢都能花得合理。

據(jù)悉，岳陽(yáng)醫(yī)保第三方支付評(píng)審服務(wù)中心還將建設(shè)參保人健康檔案，開展就診指引、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、健康管理等服務(wù)，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平，為參保人提供醫(yī)保及健康關(guān)懷服務(wù)。在強(qiáng)化醫(yī)保支付監(jiān)控的同時(shí)，為分級(jí)診療提供科學(xué)依據(jù)，從而推動(dòng)三醫(yī)（醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療）聯(lián)動(dòng)和醫(yī)療資源的合理配置。

一些醫(yī)生表示，短期來看，第三方評(píng)審服務(wù)在應(yīng)用時(shí)會(huì)為醫(yī)務(wù)人員的診療行為有所限制，有些醫(yī)生可能一開始會(huì)不太適應(yīng)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，可以起到規(guī)范醫(yī)生的診療行為的作用，讓醫(yī)保付給醫(yī)院的錢，科學(xué)、規(guī)范地用于病人身上。