原標(biāo)題：放支架，還是搭橋？（健康之道·說(shuō)說(shuō)冠心病③）

　　●有一種說(shuō)法認(rèn)為，一位患者放三個(gè)支架以上就不合理。這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的。在搭橋和支架之間做選擇，遠(yuǎn)沒(méi)有簡(jiǎn)單到用支架的個(gè)數(shù)來(lái)做決定

　　隨著冠心病成為常見(jiàn)病，支架、搭橋等名詞也為大眾所熟知。朋友之間，對(duì)聽(tīng)到誰(shuí)的心臟放了支架或者搭了橋，似乎習(xí)以為常。

　　放支架即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，就是將支架植入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，解除冠脈內(nèi)管腔狹窄，解決遠(yuǎn)端心肌缺血，是一種治療冠心病的微創(chuàng)手術(shù)。2013年，全國(guó)共實(shí)施支架植入術(shù)45萬(wàn)余例，圍手術(shù)期死亡率僅0.26%，總體上是一種較安全有效的手術(shù)。

　　搭橋即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是從人體其他部位取血管自主動(dòng)脈，跨過(guò)冠狀動(dòng)脈病變處，和遠(yuǎn)端血管吻合連接，達(dá)到給病變遠(yuǎn)端心肌供血的目的。這條新的血管跨過(guò)病變處，就好像一座橋，俗稱(chēng)“搭橋”。搭橋手術(shù)需體外循環(huán)、麻醉等多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作完成，對(duì)團(tuán)隊(duì)要求較高，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)大型心臟中心在這方面較為成熟。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)包括43家大中型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)顯示，搭橋院內(nèi)死亡率2.54%。北京安貞醫(yī)院2013年搭橋手術(shù)逾4000例，院內(nèi)死亡率1%。

　　支架和搭橋，究竟該如何選擇？總的來(lái)說(shuō)，由于支架術(shù)圍手術(shù)期死亡率低于搭橋，創(chuàng)傷小，應(yīng)該首選。但是，支架術(shù)最大的“敵人”是復(fù)雜和彌漫病變。例如，慢性完全閉塞病變（動(dòng)脈完全閉塞）、極度扭曲病變（血管成角嚴(yán)重）等，對(duì)于支架術(shù)是極大的挑戰(zhàn)。又如，多支病變且病變段較彌漫，需植入多枚支架，拋開(kāi)費(fèi)用問(wèn)題，植入過(guò)多數(shù)量的支架，出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。而對(duì)于復(fù)雜和彌漫病變，搭橋所受影響小得多，這是由兩種術(shù)式的特點(diǎn)決定的。支架是在血管病變處做文章，病變本身的復(fù)雜、彌漫程度，會(huì)影響支架術(shù)的手術(shù)難度以及長(zhǎng)期效果；而對(duì)于搭橋而言，無(wú)論中間的病變多么復(fù)雜和彌漫，橋血管可以直接繞過(guò)這些難題，直接到達(dá)遠(yuǎn)端給心肌供血，規(guī)避了復(fù)雜及彌漫病變本身的風(fēng)險(xiǎn)。

　　有種說(shuō)法認(rèn)為，一名患者放三個(gè)支架以上就不合理，如果預(yù)計(jì)放三個(gè)支架以上就得搭橋。這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的。在搭橋和支架之間做選擇，遠(yuǎn)沒(méi)有簡(jiǎn)單到用支架的個(gè)數(shù)來(lái)做決定。高齡患者、有慢性肺疾病等合并癥的患者，搭橋的風(fēng)險(xiǎn)較支架術(shù)增加。換言之，病人承受搭橋這種開(kāi)胸大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)太高，即使病變較復(fù)雜和彌漫，但綜合權(quán)衡之下，支架術(shù)可能是更合理的選擇。而對(duì)于有些三四十歲的年輕患者，沒(méi)有合并癥，搭橋風(fēng)險(xiǎn)可承受，但需要考慮的是，如果“橋”十幾年后閉塞該怎么辦？我國(guó)現(xiàn)階段幾乎不能進(jìn)行二次搭橋，一旦“橋”血管出現(xiàn)問(wèn)題，幾乎只能寄希望于支架術(shù)，難度可想而知。因此，對(duì)于一些年輕患者，支架術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮。

　　總之，支架和搭橋如何選擇應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮各方面因素。但無(wú)論如何選擇，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是藥物治療的基石作用。一旦確診冠心病，藥物治療是必須堅(jiān)持的，要走出“手術(shù)以后就不用吃藥”的誤區(qū)。手術(shù)給了患者血管一次新的機(jī)會(huì)，但如果不堅(jiān)持藥物治療，支架或者橋血管再次出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)很棘手。

　　（作者為北京安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師）