醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來(lái)確診，因此有時(shí)醫(yī)生會(huì)采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)而定的，因此，對(duì)過(guò)度醫(yī)療的判斷也就沒有一個(gè)具體的量化指標(biāo)。這種情況之下，“過(guò)度”的說(shuō)法也就應(yīng)運(yùn)而生。

德國(guó)醫(yī)生尤格·布來(lái)克寫的《無(wú)效的醫(yī)療》最近在醫(yī)學(xué)界廣為流傳。中央保健委員會(huì)副主任黃潔夫近日在媒體公開表示，在美國(guó)，40%的醫(yī)療是無(wú)效的；在我國(guó)，這種現(xiàn)象也已經(jīng)非常突出。

腫瘤治療：全局考慮才能走出誤區(qū)

手術(shù)和化療一向是治療癌癥的主要手段，而民間流傳的手術(shù)和化療會(huì)加速癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，是真的嗎？目前，中國(guó)對(duì)于癌癥的治療過(guò)度了嗎？中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、放療專家王綠化表示，在腫瘤治療過(guò)程中，其實(shí)存在很多誤區(qū)。

資料顯示，臨床醫(yī)學(xué)非常復(fù)雜，每個(gè)患者的情況都不一樣，即使是同一種病也有不同的表現(xiàn)，同一種病的不同時(shí)期治療方法也不同。

以腫瘤的治療打比方來(lái)說(shuō)，首先，不少人被診斷為腫瘤后就急于治療。其實(shí)，診斷為腫瘤只能說(shuō)是“定性”，但腫瘤的早晚、分期等“定量”信息，還需要更多詳細(xì)檢查，只有等檢查完畢，信息足夠豐富，才能根據(jù)分期等選擇合適的治療方案。其次，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腫瘤就需要手術(shù)。雖然到目前為止，手術(shù)治療仍是對(duì)腫瘤治療貢獻(xiàn)最大的，但有一部分腫瘤不是靠手術(shù)，或者說(shuō)不能完全靠手術(shù)治療，也需要放化療。放療和化療同樣可以治愈一些腫瘤。第三，過(guò)于恐懼放化療的副作用。每一種治療手段都有它的副作用。能不能放化療，醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估病人的病情和身體體質(zhì)，決定選擇哪種治療方案。因此，不能因?yàn)閾?dān)心放化療的副作用耽誤治療。

現(xiàn)在公眾和媒體很關(guān)心癌癥是否過(guò)度診斷、過(guò)度治療的問(wèn)題。但在王綠化看來(lái)，在病人不斷增加的背景下，必須要認(rèn)識(shí)到，我們的醫(yī)療資源是嚴(yán)重不足的，雖然存在個(gè)別過(guò)度診治的現(xiàn)象，但更嚴(yán)重的是治療不足的問(wèn)題，很多腫瘤患者沒有得到應(yīng)有的治療。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因或聽信偏方而放棄治療的病例很多，一些患者在外面轉(zhuǎn)悠三四個(gè)月后再回醫(yī)院治療，病情已經(jīng)惡化。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院教授、中國(guó)腫瘤基因組協(xié)作聯(lián)盟秘書長(zhǎng)呂有勇也表示，癌癥患者生存期的個(gè)人差異很大，不能因?yàn)槟硞€(gè)人手術(shù)和化療后效果不佳，就否定這種治療手段。有人質(zhì)疑過(guò)度診斷和過(guò)度治療，但這個(gè)需要用科學(xué)數(shù)據(jù)說(shuō)話；實(shí)際上這是十分復(fù)雜的問(wèn)題，人類現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)腫瘤的知識(shí)還非常有限，但手術(shù)、放療和化療這三種基本手段也是經(jīng)過(guò)近200年的探索逐步發(fā)展成熟的，總體上是科學(xué)和合理的，不能從個(gè)體上理解或推測(cè)并加以否定。

如何提升腫瘤規(guī)范治療水平？首先要有全局觀念，要以“病人”為中心，而不能以“病”為中心。盡管各種方法治療腫瘤都會(huì)有一定效果，但到什么時(shí)候該用什么方法，必須依據(jù)規(guī)范，站在患者全局的角度看問(wèn)題。

做不做支架誰(shuí)說(shuō)了算

“心臟支架救了很多急性期的患者。”鐘志敏認(rèn)為，對(duì)急性心肌梗死患者，時(shí)間就是生命，開通血管越早，治療效果越好。置入支架開通血管是最有效的方法。這個(gè)技術(shù)是治療冠心病的常見方法之一，技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)非常成熟。

當(dāng)冠心病發(fā)病率提升，人們對(duì)心臟支架的關(guān)注遠(yuǎn)不止于“濫用”和“暴利”的疑問(wèn)。

據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏教授介紹，當(dāng)前治療冠心病的主要手段是心臟搭橋手術(shù)或心臟支架手術(shù)。但心臟搭橋或支架究竟誰(shuí)說(shuō)了算？鐘志敏表示，支架并非適合所有冠心病患者。患者不能單純從“喜好”來(lái)選擇治療手段，必須嚴(yán)格遵從手術(shù)適應(yīng)癥。否則不但得不到較好的治療，還要承擔(dān)高昂的費(fèi)用。

專家梳理了兩種治療手段的適應(yīng)癥和利弊：心臟搭橋手術(shù)適用于左主干病變、三支病變、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并發(fā)癥等患者；心臟支架手術(shù)適用于冠狀動(dòng)脈造影檢查后，確定狹窄部位堵塞度，超過(guò)75%常發(fā)生心肌梗死、年齡在30—65歲的患者。

心臟搭橋的優(yōu)點(diǎn)在于可以解決嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，遠(yuǎn)期效果好，而缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)口大，采用體外循環(huán)器對(duì)其他器臟產(chǎn)生影響；支架手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、能重復(fù)放置，而缺點(diǎn)在于可能出現(xiàn)血管再狹窄，需要重新干預(yù)的幾率比較高。

鐘志敏強(qiáng)調(diào)，心臟支架不是一勞永逸的冠心病治療方法。因?yàn)楣谛牟〔∪说墓跔顒?dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)了病變，因此做支架只能排除其目前導(dǎo)致心肌梗死最危險(xiǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果他的心血管依然在繼續(xù)惡化，繼續(xù)出現(xiàn)其他地方病變，還要繼續(xù)放支架。目前，臨床治療冠心病不僅支架和心臟搭橋還有藥物。

輸液迷信仍大有人在

眾所周知輸液療效快，于是在某些醫(yī)生們的最終診斷上往往會(huì)寫上建議進(jìn)行輸液，同時(shí)醫(yī)生們還會(huì)以一個(gè)專業(yè)人士的口吻告訴病患者，目前最好的治療方式非輸液莫屬，如果選擇只是服用口服藥物，很可能達(dá)不到快速治療的效果。極個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生還會(huì)用無(wú)可質(zhì)疑的語(yǔ)氣告訴病患，口服藥物可以開，但是只有輸液才是唯一的治療方式。

事實(shí)上，“如果過(guò)度輸液，沒有被殺死的病菌很容易自我慢慢成長(zhǎng)。”山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科主任張樂海指出，即使病菌耐藥性突變率很小，且不會(huì)致病，但由于長(zhǎng)期隱藏在體內(nèi)，將產(chǎn)生更大的抗藥性，長(zhǎng)此以往輸液治療可能對(duì)于過(guò)度輸液的病人來(lái)說(shuō)療效甚微。“當(dāng)新抗生素研發(fā)速度趕不上耐藥性細(xì)菌的繁殖速度時(shí)，‘重癥感染無(wú)藥可用’將不再是遙遠(yuǎn)的威脅。”

既然醫(yī)生心里明白過(guò)度醫(yī)療的危害，那為什么不少醫(yī)生在治療感冒這樣的小病時(shí)，也要給患者掛水呢？“因?yàn)椴』家约安』技覍俚囊庠肝覀円矡o(wú)法抗拒。”北京地區(qū)一家知名三甲醫(yī)院的醫(yī)生張琳就曾經(jīng)接待過(guò)這樣的病例。

一位家長(zhǎng)帶著發(fā)燒的小孩來(lái)醫(yī)院就診，在診斷為感冒的同時(shí)張琳給患病的小孩開出了平時(shí)感冒所用的常見藥品，但是當(dāng)患病孩子的家長(zhǎng)看到這個(gè)處方單時(shí)提出了質(zhì)疑，“為什么不掛吊水呢，這樣孩子還能少遭點(diǎn)罪，感冒也能早點(diǎn)好。”

過(guò)度醫(yī)療背后有“苦衷”

“目前醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)生在診斷治療過(guò)程中通過(guò)多開檢測(cè)項(xiàng)目和藥物來(lái)自我保護(hù)”。在一些醫(yī)務(wù)工作者看來(lái)，過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題充斥在幾乎所有科室的方方面面之中，背后既有為醫(yī)院創(chuàng)收的動(dòng)力，也有自身規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的考慮。

張琳透露，對(duì)于像內(nèi)外科這些手術(shù)比較集中的大科室而言，過(guò)度檢測(cè)背后一大原因就是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閮?nèi)科的疾病更復(fù)雜，醫(yī)生希望列出眾多繁復(fù)的檢查后盡可能降低病人手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為此也可盡量降低自身的追責(zé)風(fēng)險(xiǎn)。“如果醫(yī)生什么都給病人查了，一旦日后哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，這個(gè)責(zé)任就不在醫(yī)生了。”

一位不愿透露姓名的醫(yī)生向記者表示，因?yàn)榕R床治療中可能會(huì)碰到較為復(fù)雜的情況，每個(gè)患者的病情都有不一樣的地方，即使是同一種疾病也可能有不同的表現(xiàn)，而同一種疾病在不同的時(shí)期也應(yīng)該采用不同的治療手段。因此，醫(yī)生需要數(shù)據(jù)來(lái)確診，有時(shí)醫(yī)生采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和水平而定的，因此，對(duì)過(guò)度醫(yī)療的判斷也就沒有一個(gè)具體的量化指標(biāo)。這種情況之下，“過(guò)度”的說(shuō)法也就應(yīng)運(yùn)而生。

在中國(guó)，“過(guò)度”與“不足”是同時(shí)存在的事實(shí)。由于目前在任何疾病的治療上都沒有最理想的辦法，存在著千人一方、萬(wàn)人一藥的現(xiàn)狀，實(shí)際上沒有兩個(gè)疾病患者是一樣的，所以要個(gè)體化綜合治療，避免治療不當(dāng)或過(guò)度治療，使患者受益最大化。我們反對(duì)隨意誘導(dǎo)開藥、誘導(dǎo)體檢，但若真碰上疑難雜癥，也不應(yīng)隨意懷疑醫(yī)生的說(shuō)法。（記者 李穎）