追問

　　心臟支架為何被“濫用”？

　　相比于開胸搭橋手術(shù)來說，風險更小、更“微創(chuàng)”的支架，在一些中部地區(qū)和基層醫(yī)院，更受醫(yī)生和患者的青睞。

　　安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科是安徽省每年做心臟支架病例數(shù)最多的醫(yī)院，每年大約做1700例手術(shù)，該醫(yī)院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。

　　已有30多年心內(nèi)科診療經(jīng)驗的科主任嚴激表示：“很多人都害怕開刀，尤其在跳動的心臟附近做手術(shù)。而就醫(yī)生來說，也怕出現(xiàn)死亡病例，一是自己心理上有極大的陰影，二是也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前基層的實際情況是，心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高，這項技術(shù)比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫(yī)院，安徽省市一級醫(yī)院能夠開展這項手術(shù)的寥寥無幾。我們這里的水平還遠遠達不到能讓大多數(shù)冠心病病人安全開胸，所以現(xiàn)在一般都是比較年輕的、本來身體素質(zhì)較好的才做搭橋。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級醫(yī)院可以開展心臟支架手術(shù)，只要是有相關(guān)設(shè)備，再對醫(yī)生進行培訓，取得相關(guān)資質(zhì)，這項手術(shù)的效果和安全性都有目共睹。”

　　據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術(shù)具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復快、可重復等優(yōu)點，但支架并非適合所有冠心病患者。對于一些患者，搭橋比介入要好。但是基層很多醫(yī)生說放支架“無創(chuàng)”，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個支架，甚至有媒體報道放入十余個支架，這的確有點多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現(xiàn)在搭橋手術(shù)也比較安全，也向微創(chuàng)在發(fā)展了。超過3個支架，我們都考慮搭橋。”

　　中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學博士、心外科副教授孫宏濤說，在種種復雜因素的驅(qū)動下，國內(nèi)冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢。

　　胡大一說，目前有的地方冠狀動脈CT做得過泛。沒有臨床癥狀，做完CT檢查以后發(fā)現(xiàn)并不是很嚴重的病變，這些人中有的也進行了支架治療。“有的醫(yī)生在給患者解釋病情時可能帶有主觀色彩。比如醫(yī)生對患者說，你這個病，也能支架也能搭橋，但支架是不開胸的，搭橋需要開胸動手術(shù)，讓患者或家屬看著辦。這種解釋，有時容易誤導患者。”

　　專家說法

　　遏止支架“濫用”需建立規(guī)范

　　專家認為，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫(yī)生的臨床技術(shù)水平之外，還需要建立相應(yīng)的規(guī)范，并嚴格執(zhí)行。

　　首先是醫(yī)生自律。胡大一認為，為規(guī)范心臟支架合理使用，醫(yī)生要加強自律。醫(yī)學的最崇高目的是促進健康、預(yù)防疾病。過度醫(yī)療，過度使用支架，受傷害的不僅僅是患者，受傷害的還包括醫(yī)生。醫(yī)生對患者過度醫(yī)療，最終使醫(yī)生丟失患者對他的信任，丟失職業(yè)的尊嚴。

　　第二是嚴格按照臨床路徑進行規(guī)范，避免不必要的支架使用。鐘志敏認為，應(yīng)該嚴格按照原衛(wèi)生部制定的臨床路徑進行規(guī)范，嚴格根據(jù)指征選擇手術(shù)方式，可以避免大部分的支架濫用。“搭橋和介入兩種手術(shù)沒有優(yōu)劣之分，需要根據(jù)適應(yīng)癥來選擇。”

　　三是醫(yī)保控費。新加坡醫(yī)保部門規(guī)定，需要放支架的病人，每人最多只能報銷3個，如果超過了，不僅醫(yī)保部門不給報銷，并且醫(yī)生還要向?qū)ｉT委員會陳述理由。胡大一等專家認為，我國雖然也有“需置入支架超過3個的要和外科醫(yī)生會診同意后方可實施”的類似規(guī)定，但缺乏必要的監(jiān)控機制。“應(yīng)該建立起合理的拒付和懲罰機制。比如給不該裝支架的病人裝了，該搭橋的裝了支架，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應(yīng)該考慮拒付，甚至有懲罰等機制。”本版文（除署名外）/ 新華社記者 鮑曉菁 肖思思 李亞紅