人民政協(xié)網(wǎng)北京2月23日電（記者 李木元 陳姝延 王亦凡 薛婧 見(jiàn)習(xí)記者 馬嘉悅 ）“隨著癌癥發(fā)病率和死亡率的持續(xù)攀升以及抗腫瘤新藥的研發(fā)和上市提速，癌癥的規(guī)范診療及合理用藥日益受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注?！?月18日，由人民政協(xié)報(bào)、人民政協(xié)網(wǎng)主辦的“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全”座談會(huì)在京舉行，十余位委員、醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)＜?、學(xué)者圍繞規(guī)范腫瘤臨床用藥、乳腺癌規(guī)范化診療、提升癌癥患者5年生存率等話題進(jìn)行深入探討。

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全”座談會(huì)現(xiàn)場(chǎng)。人民政協(xié)報(bào)·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

藥物臨床合理應(yīng)用首先是醫(yī)生要了解規(guī)范

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的2020全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，中國(guó)一年新發(fā)457萬(wàn)例，死亡300萬(wàn)例。癌癥發(fā)病率、死亡率的持續(xù)攀升，也意味著中國(guó)癌癥治療需求在不斷擴(kuò)大?！澳壳耙寻l(fā)現(xiàn)的大概有一千多種惡性腫瘤，已經(jīng)有超過(guò)上千種腫瘤治療藥物，而且每年仍以大約100種的速度在遞增，這個(gè)速度太快了。需求大、藥物種類多，更需要規(guī)范。以前是靠經(jīng)驗(yàn)治療，現(xiàn)在要靠基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南和管理規(guī)范?！笔粚萌珖?guó)政協(xié)委員、原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎表示。

國(guó)家衛(wèi)健委藥物與衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心副主任趙琨坦言，規(guī)范腫瘤臨床用藥首先要強(qiáng)規(guī)范，要有標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法，這是進(jìn)步，接下來(lái)要不斷完善管理辦法。再一個(gè)要有路徑、有指南。新藥品、新技術(shù)如噴泉一樣出現(xiàn)，PD-1來(lái)了，CAR-T療法又來(lái)了，要研究循證證據(jù)，支持指南、路徑和管理辦法。還要有藥品說(shuō)明書(shū)。藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)自臨床試驗(yàn)證據(jù)，需要生產(chǎn)研發(fā)企業(yè)跟國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局合作，利用數(shù)據(jù)支撐更新適應(yīng)證和不良反應(yīng)信息。

全國(guó)政協(xié)參政議政人才庫(kù)特聘專家、中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖也認(rèn)為，有了《辦法》是個(gè)明顯進(jìn)步，但是《辦法》還不夠細(xì)化完善。比如第六條關(guān)于將抗腫瘤藥物分為限制使用級(jí)和普通使用級(jí)的規(guī)定中，上市時(shí)間短、用藥經(jīng)驗(yàn)少的新型抗腫瘤藥物要被限制使用。我們從2008年國(guó)家設(shè)立新藥重大專項(xiàng)，口號(hào)就是要加強(qiáng)創(chuàng)新，滿足臨床急需，填補(bǔ)空白，實(shí)現(xiàn)替代。后來(lái)國(guó)家建立了加快了創(chuàng)新藥審評(píng)審批制度，醫(yī)保又對(duì)創(chuàng)新藥每年進(jìn)行談判，做了很多改革，但是這個(gè)辦法中規(guī)定創(chuàng)新藥是屬于限制性的，為什么要限制，是不是應(yīng)該有個(gè)前提？

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全”座談會(huì)現(xiàn)場(chǎng)。人民政協(xié)報(bào)·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

全國(guó)人大代表、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)顧晉表示，規(guī)范的前提是什么？首先醫(yī)生要了解規(guī)范，才能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化診療。因此，推進(jìn)腫瘤臨床診療規(guī)范化重要的是進(jìn)行規(guī)范的推廣，讓醫(yī)生更準(zhǔn)確地掌握腫瘤治療的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。

“千條萬(wàn)條沒(méi)有執(zhí)行就是白條。做到合理用藥的前提是要有標(biāo)準(zhǔn)、指南，有了標(biāo)準(zhǔn)、指南，關(guān)鍵是我們能不能夠按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行?！?全國(guó)政協(xié)委員、致公黨上海市委專職副主委馬進(jìn)表示，不同層級(jí)的醫(yī)院對(duì)腫瘤臨床治療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的理解是不一樣的，掌握程度也存在差距。建議加強(qiáng)對(duì)非國(guó)家中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，建立一套長(zhǎng)期的、科學(xué)的持續(xù)改善醫(yī)師診療能力和水平的機(jī)制。他還建議，對(duì)合理用藥增設(shè)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，比如醫(yī)保支付，如果醫(yī)生按照規(guī)范做了，應(yīng)該給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，這樣才能夠使醫(yī)生更好地按照規(guī)范操作。

全國(guó)政協(xié)委員，農(nóng)工黨河南省委會(huì)副主委、河南省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)花亞偉坦言，《辦法》在實(shí)際操作中還存在以下四點(diǎn)問(wèn)題：一是抗腫瘤藥物的分級(jí)管理落實(shí)不到位；二是抗腫瘤藥物的循證使用不到位；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗腫瘤藥物點(diǎn)評(píng)機(jī)制運(yùn)行不規(guī)范；四是抗腫瘤藥物的療效亟待關(guān)注。他建議，國(guó)家醫(yī)保局要加大對(duì)藥企對(duì)新藥研發(fā)的引領(lǐng)和指導(dǎo)，改革同類抗腫瘤藥品支付方式，采用支付限價(jià)的模式，提高腫瘤患者應(yīng)用抗腫瘤藥物的可及性。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療管理處副處長(zhǎng)張萌表示，規(guī)范腫瘤臨床用藥，這方面我們有了藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理規(guī)定等，處方開(kāi)之前醫(yī)師要進(jìn)行科室討論，比較難一點(diǎn)的還要多學(xué)科討論，開(kāi)出來(lái)之后處方要進(jìn)行審核，用藥的時(shí)候要進(jìn)行藥品效果的監(jiān)測(cè)，用完之后要對(duì)處方進(jìn)行抽查和點(diǎn)評(píng)，通過(guò)一系列事前事中事后整個(gè)監(jiān)管，希望解決我們?cè)\療服務(wù)規(guī)范化的問(wèn)題。此外，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為也在進(jìn)行監(jiān)管，我們還有抗腫瘤藥物監(jiān)測(cè)體系，包括合理用藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。

完善分級(jí)診療體系促進(jìn)腫瘤臨床合理用藥

創(chuàng)新藥物的使用對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)水平有非常高的要求。正因?yàn)槿绱耍旨?jí)診療對(duì)于規(guī)范腫瘤臨床用藥意義重大。

全國(guó)政協(xié)委員、原北京市衛(wèi)計(jì)委黨委書(shū)記、主任方來(lái)英則就分級(jí)診療提出三步走策略，他表示，提高我國(guó)癌癥防治水平的關(guān)鍵，不在大的癌癥中心，而在基層。第一步應(yīng)先打好癌癥治療技術(shù)的基礎(chǔ)；第二步需逐漸形成社會(huì)共識(shí)，解決百姓的基本診療需求；第三步應(yīng)加強(qiáng)各部門(mén)聯(lián)動(dòng)，以此推動(dòng)分級(jí)診療的發(fā)展。

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全”座談會(huì)現(xiàn)場(chǎng)。人民政協(xié)報(bào)·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

宋瑞霖建議，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院分級(jí)診療，可以考慮在各地掛牌確定腫瘤研究中心或研究型醫(yī)院，在腫瘤臨床應(yīng)用指導(dǎo)、制訂抗腫瘤藥物治療方案等方面承擔(dān)更多工作，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)制訂的治療方案，進(jìn)行腫瘤患者的常規(guī)治療。

“規(guī)范指南怎么用？怎么在臨床上用好？這是一個(gè)很大的問(wèn)題，不同醫(yī)生的水平不一，對(duì)指南、共識(shí)的理解也就不一致。所以，強(qiáng)調(diào)‘好的治療’最重要的前提是提高醫(yī)生的水平，讓不同醫(yī)院、不同區(qū)域之間的醫(yī)生水平能達(dá)到同一個(gè)層面?！?北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科主任、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專委會(huì)副主任委員趙榮生表示。

“我們希望建立完整的分級(jí)診療體系，希望明確在腫瘤診療環(huán)節(jié)，不同的類別、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，形成一套分級(jí)診療的腫瘤服務(wù)指南或規(guī)范?！?張萌表示，在優(yōu)化診療模式方面，各個(gè)相關(guān)專業(yè)都要參與到診療過(guò)程當(dāng)中，共同決策出最合理的診療辦法。

分級(jí)診療的目的是，疑難重癥患者到大醫(yī)院治療，而一般的常見(jiàn)病、小病包括康復(fù)患者等在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不過(guò)顧晉坦言，目前三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)是55項(xiàng)，雖然有CMI（病例組合指數(shù)）值，但醫(yī)院接受疑難重癥病人的比例依舊較小，應(yīng)該要把55項(xiàng)醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，增加CMI的比值，讓三級(jí)醫(yī)院接收更多的疑難重癥病人，讓普通疾病在基層醫(yī)院治療。

對(duì)于醫(yī)院績(jī)效考核中提升CMI值、收治更多疑難重癥患者的問(wèn)題，趙琨表示，現(xiàn)有政策不夠完善，要對(duì)一系列管理辦法進(jìn)行細(xì)化和分類，在貼近科學(xué)、貼近實(shí)際的同時(shí)，更加貼近老百姓的需要。

癌癥治療剛需藥物應(yīng)納入醫(yī)保 讓病人用得起藥

《柳葉刀》雜志2016年發(fā)布一項(xiàng)實(shí)證研究顯示，在中國(guó)，肺癌、胃癌等六種常見(jiàn)癌癥人均年治療費(fèi)用約為6.8萬(wàn)元，據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》，2019年我國(guó)公立醫(yī)院肺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、急性白血病等病種住院病人的平均醫(yī)藥費(fèi)均超過(guò)2萬(wàn)元。

“醫(yī)保目錄納入標(biāo)準(zhǔn)一般基于疾病譜的變化和藥物本身的治療效果?！敝袊?guó)工程院院士、國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心乳腺癌專家委員會(huì)主任委員徐兵河建議，應(yīng)把臨床急需的、治療效果較好的藥物納入醫(yī)保目錄，讓病人能夠用得起藥。

宋瑞霖認(rèn)為，腫瘤藥物的使用要展現(xiàn)科學(xué)，要心向大眾，要以患者為中心，以臨床的價(jià)值和需求為導(dǎo)向。他建議，多舉措鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，強(qiáng)化規(guī)范診療，強(qiáng)化培訓(xùn)，真正讓腫瘤從一個(gè)急病走向慢病。

“在抗腫瘤藥物的合理用藥過(guò)程中，國(guó)家基本藥物制度起到了重要的指導(dǎo)作用。”禮來(lái)中國(guó)政府與公司事務(wù)副總裁高彤表示，基本藥物目錄是保障國(guó)民基本醫(yī)療需求、體現(xiàn)和實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康權(quán)的重要途經(jīng)。為了推動(dòng)并實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”的主要健康指標(biāo)，建議優(yōu)先考慮重大慢病和腫瘤等治療領(lǐng)域的疾病防治基本用藥需求。

趙琨認(rèn)為，應(yīng)有效調(diào)動(dòng)企業(yè)積極參與研發(fā)創(chuàng)新，創(chuàng)新要有創(chuàng)新價(jià)值，用真實(shí)的數(shù)據(jù)來(lái)分析形成證據(jù)，支持相應(yīng)的管理政策。

殷大奎認(rèn)為，要注意臨床用藥性價(jià)比的問(wèn)題。國(guó)外的藥物是貴，國(guó)內(nèi)好的藥物也貴，但用這個(gè)貴的，如果真的非常有效，要考慮?！氨热缥已芯窟^(guò)好幾種抗生素，質(zhì)量好的三五天就控制下來(lái)，質(zhì)量差的要用一周甚至半個(gè)月，而且毒副作用大，在腫瘤規(guī)范治療當(dāng)中應(yīng)該搞一個(gè)性價(jià)比?！?/p>

當(dāng)然，不是所有新藥、靶向藥或者免疫治療藥物都是最佳選擇，這里面又有一個(gè)老藥PK新藥的問(wèn)題。趙榮生表示，對(duì)于新藥的出現(xiàn)，在臨床上如何做到最佳應(yīng)用？應(yīng)該有使用前提，從普通的治療、普通的化療，包括后面新藥老藥如何結(jié)合優(yōu)化治療效果，我們是不是遵循了指南，這很關(guān)鍵。

中西結(jié)合、新老結(jié)合提升腫瘤臨床治療效果

西醫(yī)的靶向治療，化療、放療甚至手術(shù)，雖然能殺滅癌細(xì)胞，但也不可避免地殺傷了人體部分正常細(xì)胞，從而給患者身體帶來(lái)很多副作用。

“在腫瘤防治上，中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮了重要作用。中西醫(yī)結(jié)合，有助于提高患者生活質(zhì)量，減少各種療法的毒副作用，可以有效改善癥狀。比如放療損傷，化療引起的惡心嘔吐、不思飲食，靶向治療或生物制劑治療出現(xiàn)的各種皮膚病變等?！笔?、十二屆全國(guó)政協(xié)委員，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院原院長(zhǎng)曹洪欣建議，應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤體系與能力建設(shè)，保護(hù)人民健康。

“規(guī)范腫瘤臨床用藥 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全”座談會(huì)現(xiàn)場(chǎng)。人民政協(xié)報(bào)·人民政協(xié)網(wǎng) 齊波攝

“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳到我國(guó)兩百多年，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)幾千年，過(guò)去我們防病治病包括腫瘤防治都是靠中醫(yī)。所以互相貶低不好，中西醫(yī)結(jié)合是正道?！币蟠罂硎?，中醫(yī)藥在治未病當(dāng)中要發(fā)揮主導(dǎo)作用,在重大疾病當(dāng)中發(fā)揮協(xié)同作用,在康復(fù)當(dāng)中發(fā)揮核心作用。對(duì)于腫瘤的預(yù)防，也就是治未病方面，中醫(yī)藥要發(fā)揮主導(dǎo)作用；得了癌癥，放化療睡眠不好、惡心嘔吐、食欲不好，全血細(xì)胞少，中藥幫助改善身體狀況，這就是協(xié)同作用。

在優(yōu)化使用藥物治療方面，趙榮生認(rèn)為，不是所有新藥、靶向藥或者免疫治療藥物都是最佳選擇，這里面又有一個(gè)老藥PK新藥的問(wèn)題?！皩?duì)于新藥的出現(xiàn)，在臨床上如何做到最佳應(yīng)用？應(yīng)該有使用前提，從普通的治療、普通的化療，包括后面新藥老藥如何結(jié)合優(yōu)化治療效果，我們是不是遵循了指南？這很關(guān)鍵！”

“腫瘤是一個(gè)最需要人文精神的關(guān)鍵領(lǐng)域?！币蟠罂a(bǔ)充說(shuō)，腫瘤是一個(gè)容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員要有高度的人文精神素養(yǎng)，必須跟病人有很好的交流溝通，提高患者的依從性，做到醫(yī)患同心。

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提升癌癥5年生存率 早篩早診是關(guān)鍵

90%以上的癌癥在潛伏期可能沒(méi)有明顯癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀就醫(yī)時(shí)，已經(jīng)到中晚期，這也是導(dǎo)致我國(guó)癌癥死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一！

“癌癥防控是一項(xiàng)系統(tǒng)工程?！敝袊?guó)癌癥基金會(huì)理事長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原副院長(zhǎng)石遠(yuǎn)凱說(shuō)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高癌癥治療效果的關(guān)鍵。因此，要推廣癌癥篩查和早診早治的理念，特別是針對(duì)肺癌、上消化道癌、結(jié)直腸癌、肝癌等我國(guó)常見(jiàn)癌種的篩查和早診早治。

“按照5年與10年生存率來(lái)看，現(xiàn)在中國(guó)乳腺癌的總體治療效果比其他腫瘤略好，這與女性兩癌篩查有很大關(guān)系?！比珖?guó)政協(xié)委員、江蘇省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，乳腺疾病診療中心主任王水表示，目前我國(guó)女性的乳腺篩查需求正逐漸上漲，但總體來(lái)講，篩查質(zhì)量不夠高。為此，他建議，將AI等新技術(shù)加入腫瘤篩查，提高篩查質(zhì)量。

農(nóng)工黨中央教育委員會(huì)副主任、北京協(xié)和醫(yī)院群醫(yī)學(xué)及公衛(wèi)學(xué)院教授喬友林表示，加強(qiáng)篩查、提高早診率，是提高癌癥生存率的最有效途徑。他呼吁，將預(yù)防保健納入醫(yī)保，對(duì)于可防可治的癌癥，如乳腺癌、宮頸癌等癌癥，做好疾病篩查，普及疫苗接種，做到早診早治。

喬友林還表示，雖然去除病因是腫瘤預(yù)防的根本之道，但是癌癥是多因素復(fù)雜共同作用的結(jié)果，由于單一病因不明確，從而給病因預(yù)防造成很大困難。另外，很多腫瘤的病因是不能改變的，比如遺傳因素、環(huán)境因素、空氣質(zhì)量、食品安全等讓我們能夠選擇的機(jī)會(huì)很少。因此，切合實(shí)際的，真正行之有效的癌癥防治辦法就是二級(jí)預(yù)防，那就是“早診早治”。