醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求

這里是位于北京市豐臺區(qū)的一家養(yǎng)老機構(gòu)。每天早晨，老人們都會聚集在多功能廳做活動，看上去，這里和普通的養(yǎng)老院沒有什么不同。但就在同一個院的另一棟小樓里，卻是不同的場景。

在這家養(yǎng)老機構(gòu)里，這棟小樓叫“護理院”，又被稱為“醫(yī)療區(qū)”，它與后面的“護養(yǎng)院”，也就是“養(yǎng)老區(qū)”，相隔大約五十米，護養(yǎng)院和護理院，共同構(gòu)成了這家康助養(yǎng)老機構(gòu)。形象來說，護養(yǎng)院更像是傳統(tǒng)意義上的養(yǎng)老院，而護理院更像是一個獨立的小醫(yī)院，它是經(jīng)過批復(fù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，有專業(yè)的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護人員。護理院里的老人，大多高齡且患有重病。

陳麗紅，是這里的護士長。此時，陳護士長正在為一位因腦梗失能的危重患者做應(yīng)急處理。因為這位老人無法自主排尿，陳護士長在請示了大夫之后，為老人插了尿管。

陳護士長原先在豐臺醫(yī)院的急診工作，也跑過120。2018年退休之后，她來到康助養(yǎng)老機構(gòu)，在護理院擔(dān)任護士長。護理院里住著的有護養(yǎng)院里過來的老人，也有來自院外的老人，他們中有不少都是因為需要長期專業(yè)的醫(yī)療護理而找到了這里。

王國慶和賈桂敬是老人王玉珍的兒子和兒媳。王玉珍今年85歲，十多年前確診了膀胱癌，做了手術(shù)，但四年前又再度復(fù)發(fā)。針對老人目前的情況，很重要的一個治療方式就是持續(xù)膀胱沖洗。

王國慶說，原先他們是帶著老人，一個月去醫(yī)院換一次尿管，也是由醫(yī)院來做膀胱沖洗。但在2021年5月，老人因為胯骨摔傷，臥床不起，在醫(yī)院治療了一個月后，回到家中靜養(yǎng)。而由于摔傷引起尿道出血量增加，膀胱沖洗由之前的一個月一次變成了24小時不間斷。雖然醫(yī)院也教給了家屬做膀胱沖洗的方法，但這還是讓王國慶兩口子犯了難。

因為骨折的急性治療期已過，醫(yī)院不能長待，而可以長時間住院的醫(yī)院的老年科又沒有病床，附近的醫(yī)院也沒有能上門的醫(yī)生。在這種情況下，王國慶和賈桂敬想到了去找養(yǎng)老院，但很多養(yǎng)老院又沒有專業(yè)的醫(yī)療設(shè)施和人員。直到找到這家有護理院的養(yǎng)老機構(gòu)，他們才徹底舒了一口氣。

王雪蓮大夫是王玉珍老人的主治醫(yī)生，也是這家護理院的內(nèi)科主任。王大夫有三十多年的社區(qū)醫(yī)院診療經(jīng)驗，2016年退休后來到康助養(yǎng)老機構(gòu)的護理院工作。王大夫帶我們來到護理院的搶救室，在這里我們見到了不少專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，也看到了吸氧、吸痰、膀沖、監(jiān)護、胃管、尿管等專業(yè)醫(yī)療護理。

王大夫介紹，這座護理院是按照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)建立的，同時還配備了放射、B超、化驗等科室，并在2012年通過了衛(wèi)健部門的審批。而這樣的護理院，其實在養(yǎng)老機構(gòu)中并不多見。相較于機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)更高、科室及人員配置更豐富的護理院，大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)配備的只有醫(yī)務(wù)室。我們在康助養(yǎng)老機構(gòu)也看到有醫(yī)務(wù)室的門診，這里設(shè)有內(nèi)科、外科、康復(fù)科、口腔科等科室，可以對院內(nèi)老人進行健康指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)，藥房也可以滿足老人的基本開藥需求。但是在康助養(yǎng)老機構(gòu)院長于安安看來，要真正滿足老人的醫(yī)療需求，醫(yī)務(wù)室還不夠。

于院長認(rèn)為，要辦好一家養(yǎng)老機構(gòu)，充分滿足老人的需求，醫(yī)療的保障是必不可少的。近年來，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展已成趨勢，國家出臺了多項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的鼓勵政策，各地也開展了形式多樣的探索。北京市民政局副局長李紅兵向我們談到，老人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求已經(jīng)越來越迫切了。

李紅兵：這個醫(yī)療服務(wù)，在六七年前它就開始凸顯出來，但是真正被重視應(yīng)該是四五年前。那么如果它不能在這個機構(gòu)的常態(tài)當(dāng)中處于一個支撐的位置、保障的位置，那么它在提供服務(wù)的時候，老年人心里沒有底，他最后就不會選擇你這里來。

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu)，有的是在醫(yī)療機構(gòu)里舉辦養(yǎng)老機構(gòu)，也就是“醫(yī)辦養(yǎng)”；有的是在養(yǎng)老機構(gòu)里舉辦醫(yī)療機構(gòu)，也就是“養(yǎng)辦醫(yī)”；有的是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)簽約合作，由醫(yī)療機構(gòu)為養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)等等。康助養(yǎng)老機構(gòu)的模式就屬于“養(yǎng)辦醫(yī)”。而“養(yǎng)辦醫(yī)”應(yīng)該怎么辦才是老人需要的？我們在康助護養(yǎng)院里與幾位老人和家屬聊了聊。

權(quán)麗霞是老人權(quán)建祥的女兒。權(quán)大爺今年93歲，來康助護養(yǎng)院已經(jīng)5年了。剛來的時候，權(quán)大爺因為胯骨骨折臥床一整年，后來經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，逐漸可以緩慢行走。但因為兒時受傷導(dǎo)致腳部變形，以及丹毒引起的腳部紅腫疼痛，權(quán)大爺下肢依然行動不便。此外，和許多高齡老人一樣，他還經(jīng)常會因為感冒咳嗽引發(fā)肺部感染。一旦需要治療，老人就會從后院的護養(yǎng)院被移到前院的護理院。

小病可以及早發(fā)現(xiàn)、及時介入治療，大病可以在院內(nèi)急救或者快速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，這是多數(shù)老人家庭看重的需求。我們在護養(yǎng)院里采訪時發(fā)現(xiàn)，即便是對于那些還沒有失能的老人，他們在選擇養(yǎng)老院時也是最在乎醫(yī)療條件。

這位薛奶奶今年87歲，身邊有一個兒子，今年也已經(jīng)64歲了。為了不給兒子添麻煩，薛奶奶在82歲那年，自己找到了這家養(yǎng)老院。

在護養(yǎng)院里，薛奶奶是曾經(jīng)被轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院急救，也有不少老人是在院內(nèi)急救的，而這種情況通常是因為要搶急救的黃金時間。

除了日常的巡查轉(zhuǎn)診、院前急救和慢病管理，院長于安安說，養(yǎng)老機構(gòu)里的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，還有一個更深層次的需求。

于安安：我理解的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，最后一段的這個才是重中之重。因為如果說一個失能老人臥床之后，大概兩三年，其實他可能就會進入一個臨終的狀態(tài)。那么這段誰管、怎么管？那他一定要轉(zhuǎn)到專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)去開展這個服務(wù)，養(yǎng)老機構(gòu)是承擔(dān)不了這個風(fēng)險，或者是照護的專業(yè)性是達不到的。所以說針對重癥老人，一定是有專業(yè)的醫(yī)生護士進行指導(dǎo)，那么指導(dǎo)的過程當(dāng)中有問題能處置，那么發(fā)生危險了能救治，需要轉(zhuǎn)的時候，那么我們能節(jié)省成本，把我們所有的這個日常的病例記錄，第一時間交給轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院。

于安安表示，目前住在護理院里的老人，很多都是預(yù)期生命周期低于六個月的重癥老人。因此，護理院在已有功能的基礎(chǔ)上，還要向臨終關(guān)懷、安寧療護的方向拓展。

他叫李永和，85歲，從59歲起先后經(jīng)歷過五次腦梗。老人在四年多前來到康助養(yǎng)老機構(gòu)，原先住在護養(yǎng)院里。在近一年的時間里，老人因為第四次和第五次腦梗發(fā)作，住到了護理院。2021年10月22日，我們得知老人因肺部感染離世。

王大夫告訴我們，對于癌癥或者慢病終末期的臨終老人，護理院主要采取的方式是對癥治療。

一家設(shè)有護理院的養(yǎng)老機構(gòu)，老人們和他們的親屬，因為不同的情況而來，在采訪中我們也感受到了他們迫切需要這樣的養(yǎng)老機構(gòu)。但我們同時也發(fā)現(xiàn)，護理院的樓上樓下共50張床位，目前只住了10個人，這又是什么原因呢？

養(yǎng)老機構(gòu)的難題

院長于安安說，目前在康助養(yǎng)老機構(gòu)，老人在醫(yī)務(wù)室門診看病治療的費用都可以報銷，但如果住到護理院，各方面的治療費用就得自己承擔(dān)。因為沒有醫(yī)保，護理院沒有人來，也就難以生存下去。于是多年來，于安安一直都是用護養(yǎng)院的收入來養(yǎng)著護理院；同時，護養(yǎng)院也可以利用護理院的資源為老人服務(wù)。但即便如此，于安安表示，成本依然很高。

針對康助養(yǎng)老機構(gòu)目前的情況，我們詢問了北京市的衛(wèi)健部門。

北京市衛(wèi)生健康委老齡健康處處長 丁衛(wèi)華：康助的養(yǎng)護院它是非常有特色的一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，它是內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室，還具有醫(yī)保資質(zhì)，同時它舉辦了這個護理院，能夠為入住的老人提供醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)，同時對于一些重病的或者需要安寧療護服務(wù)的老人，也能提供相應(yīng)的服務(wù)。

記者：您覺得他們碰到的現(xiàn)實問題是什么？

丁衛(wèi)華：應(yīng)該說康助的形式也體現(xiàn)了這個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的一些問題，比如說它的內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室是有醫(yī)保的，它的護理院沒有醫(yī)保資質(zhì)，所以就限制了開展醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和覆蓋的范圍。醫(yī)療機構(gòu)如果沒有醫(yī)保的話，特別是對這樣的一些機構(gòu)，還是發(fā)展是有些困難的，因為付費都要自主付費。

衛(wèi)健部門同時強調(diào)，并不是所有的養(yǎng)老機構(gòu)都適合發(fā)展護理院，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要根據(jù)實際情況，多途徑解決。

丁衛(wèi)華：我們從全(北京)市的情況看，200家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，絕大多數(shù)還是設(shè)立的是醫(yī)務(wù)室，這里占到了將近170多家。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的設(shè)定形式，應(yīng)該說要根據(jù)這個養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)模和實際來設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)。規(guī)模比較小的養(yǎng)老機構(gòu)，因為舉辦醫(yī)療機構(gòu)相對來說成本還是比較高的，所以我們就建議采取其他的形式來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。不是所有的養(yǎng)老機構(gòu)都要舉辦醫(yī)療機構(gòu)，要看自己的實際情況。

記者：比如說如果您要提供方案的話，會有幾種形式可以供他們選擇？

丁衛(wèi)華：醫(yī)辦養(yǎng)、養(yǎng)辦醫(yī)，然后還可以和我們的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、周邊的一二級醫(yī)院來采取簽約合作的形式。另外也可以把它的醫(yī)療服務(wù)外包給相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)。同時我們這兩年也在推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，還可以采取互聯(lián)網(wǎng)+的形式。所以關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，我覺得我們要多途徑解決，不能搞一刀切。

像護理院這樣的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，在養(yǎng)老機構(gòu)里是否能夠長久地辦下去，與養(yǎng)老機構(gòu)的實力密切相關(guān)。因此，于安安一方面期待著醫(yī)保問題的解決，另一方面也在繼續(xù)拓展業(yè)務(wù)范圍。從2016年起，于安安在周邊的社區(qū)陸續(xù)建立了十家養(yǎng)老服務(wù)驛站。驛站所提供的服務(wù)項目中，最受歡迎的是老年餐桌服務(wù)和全托照料服務(wù)。

由于離社區(qū)近，兒女來看望老人很方便；同時，驛站的床位價格也比養(yǎng)老機構(gòu)要低，因此，日托服務(wù)吸引了不少附近的老年人。此外，民政部門對于養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老驛站所給予的建設(shè)、運營等各方面的政策補貼，對康助養(yǎng)老機構(gòu)也至關(guān)重要。

對康助養(yǎng)老機構(gòu)來說，除了資金上的壓力，人力不足也是一大問題。目前在康助護理院工作的醫(yī)護人員，很多都是已經(jīng)退休的，并沒有太多在職的年輕人愿意來這里工作。

除了要負(fù)責(zé)護理院的醫(yī)護工作，王大夫和陳護士長也會去護養(yǎng)院查房。在她們看來，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)生護士不能僅僅局限于住院治療的老人，而是應(yīng)該把專業(yè)醫(yī)療貫徹到養(yǎng)老照護之中。

目前，護理院共有4名專職醫(yī)生和6名專職護士。作為專業(yè)醫(yī)護人員，他們一方面要發(fā)現(xiàn)問題、及早介入，一方面還要對護理員進行培訓(xùn)，再加上原本就負(fù)責(zé)的護理院的醫(yī)護工作。人員少、任務(wù)多，身兼數(shù)職、分身乏術(shù)。

北京市近期發(fā)布的《北京市“十四五”時期老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》中明確提出“加強養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合”，其中要“鼓勵大、中型養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師依法依規(guī)到養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療健康服務(wù)。”

李紅兵：那么我們現(xiàn)在要通過這么樣幾件事來解決這樣的問題，一個是收入上的問題，現(xiàn)在我們正在來討論或者想要解決的，就是專業(yè)人才的崗位的支持和補貼的問題。另外一點，我們依然讓他從職業(yè)的成長體系上來講，他繼續(xù)能夠有臺階可以邁進，這個是我們跟醫(yī)療衛(wèi)生部門，也是跟人力社會資源部門，要共同解決的一個事情。就是在這兒，他也能夠參與到原來的職稱的評定等等這些工作，能夠保證他對這個職業(yè)依然還是感到自身的成長。

除了醫(yī)保、資金和人力的問題，康助養(yǎng)老機構(gòu)院長于安安表示，在“養(yǎng)辦醫(yī)”的過程中，她其實還有一個更深的困惑，那就是她理想中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在這個小院里還沒有實現(xiàn)。于院長的困惑，也反映出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一個更深的難點，那就是對于一些重癥或失能的老人，原本在兩種管理體系下的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)，如何才能真正做到結(jié)合呢？

李紅兵：我們希望在機構(gòu)里頭，能夠把這樣兩個不同管理下的兩個行為，但是對于一個服務(wù)對象身上，讓它能夠更有效地銜接。老人在這樣的機構(gòu)里面，在一張床上能夠同時連續(xù)地獲得照顧的服務(wù)、醫(yī)療護理的服務(wù)、醫(yī)療的治療。它是一種跨越，這種跨越難就難在了，它實際上跨越了一種體制，跨越了一種管理的門檻。因為一個是一個醫(yī)療機構(gòu)，一個是一個養(yǎng)老機構(gòu)，雖然在同一個院里頭，但由于它的管理體系的差異，有時候需要親兄弟明算賬。

丁衛(wèi)華：因為我們這兩個機構(gòu)，審批的內(nèi)容是不一樣的，就是要求的不一樣，相對來說醫(yī)療機構(gòu)要求更嚴(yán)格一些。它雖然叫醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，實際上它是同時具備兩種資質(zhì)的一個機構(gòu)，而且是不同類的、不同性質(zhì)的兩類的機構(gòu)，還是要分部門來辦理的。

醫(yī)療作為一種更具專業(yè)性和風(fēng)險性的行為，需要有更高的管理要求。因此目前，像康助這樣同時具備醫(yī)療資質(zhì)和養(yǎng)老資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，在審批環(huán)節(jié)上需要分部門辦理，日常也要接受兩個不同職能部門的管理，適應(yīng)兩套不同的要求和規(guī)范。但是，作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)，服務(wù)的對象是同一個人、服務(wù)的過程也是連續(xù)的，但提供服務(wù)的主體卻因為分工和管理要求不同，角色上要分成不同的人，空間上也要分成不同的區(qū)域，導(dǎo)致“一張床”解決老人所有問題的想法無法得以實現(xiàn)。

李紅兵：從我們養(yǎng)的角度看醫(yī)，這是比較難的。簡單說是什么呢？你病了到醫(yī)院來，我醫(yī)院把所有醫(yī)院的醫(yī)療的環(huán)境，無菌的要求，所有的體系化的各種不同的護士安排，我都給你準(zhǔn)備好，你來就行了。但如果你想在養(yǎng)老院，乃至如果你在你的家里，這里各種的風(fēng)險，沒有像醫(yī)療機構(gòu)里面已經(jīng)做好了各種的屏障，使這些風(fēng)險和隱患，盡可能小概率地發(fā)生。這個時候一個簡單的理念，變成一個具體的行動，它需要做很多體系性的建設(shè)。這是我們現(xiàn)在看到的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所面臨的重大的困境。這是深水區(qū)，因為這個時候，如果出了問題，一個是負(fù)責(zé)醫(yī)療的這樣一些我們的行業(yè)管理部門，你是否失職了，這邊(民政部門)你是否縱容了。因此從規(guī)避這些事情來講，真正到這個時候，是要找到一個真正解決的辦法。

記者：這樣說起來，要真正實現(xiàn)這個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，其實要克服的困難還很多，如果說它真的是一條河的話，其中有淺水區(qū)有深水區(qū)，那現(xiàn)在剛剛走到哪一步？

李紅兵：我想我們所有的政府部門，對這件事情上，是一定要去解決的，因為這是老百姓面臨的最大的這樣一個要求。加緊往前邁出這一步，能多往前邁一步的你就先走那一步，寧可把工作做重合了，但是不能讓它有空白了。先把它做到那兒，然后再不斷地去規(guī)范它。我們很多像康助這樣的機構(gòu)嘗試去做出來了，然后康助它上面的豐臺的我們的衛(wèi)健委，和豐臺的我們的民政部門，大家對這件事情上持一種審慎包容的態(tài)度，然后去支持它做這樣的探索，那么只不過它只是一個剛剛的起步。