國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱“帶量采購(gòu)”）在“4+7”城市落地已有一段時(shí)間，其在價(jià)格聯(lián)動(dòng)、重構(gòu)醫(yī)藥市場(chǎng)方面的作用逐漸顯現(xiàn)。藥品降價(jià)效應(yīng)顯著，醫(yī)藥市場(chǎng)大浪淘沙模式開啟。

就在不久前舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔表示，在借鑒前期藥品帶量采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局將結(jié)合高值醫(yī)用耗材特點(diǎn)，研究制定相應(yīng)帶量采購(gòu)方案，推動(dòng)高值醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)。

帶量采購(gòu)范圍或?qū)U(kuò)大，行業(yè)巨變來臨，但在試點(diǎn)過程中，帶量采購(gòu)政策需細(xì)化之處也逐漸浮現(xiàn)。如何理解帶量采購(gòu)？帶量采購(gòu)下一步應(yīng)該如何走？回答這些問題顯得尤為緊要。為此，記者采訪了業(yè)內(nèi)專家，聽取他們對(duì)此話題的見解。

品類管控有待加強(qiáng)

目前參與帶量采購(gòu)的25個(gè)藥品中絕大部分是仿制藥。在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m教授看來，當(dāng)下在談?wù)搸Я坎少?gòu)時(shí)，有兩個(gè)無法繞過的話題：一是大幅度降價(jià)是否影響中標(biāo)品種的質(zhì)量，二是如何對(duì)同類可替代中標(biāo)品種的產(chǎn)品加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理。

張?zhí)m認(rèn)為，很多人之所以對(duì)降價(jià)叫苦不迭，是因?yàn)槟壳爸袊?guó)醫(yī)藥行業(yè)以及患者對(duì)仿制藥的認(rèn)知存在不足。推動(dòng)仿制藥降價(jià)并非我國(guó)獨(dú)創(chuàng)，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，當(dāng)同一種仿制藥的生產(chǎn)廠家較多時(shí)，各個(gè)國(guó)家往往通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使其價(jià)格降低到一個(gè)看上去令人咂舌，但實(shí)際還在企業(yè)承受范圍內(nèi)的數(shù)字。

要理解這一狀況，就要先解釋原研藥價(jià)格為什么高、仿制藥價(jià)格為什么低?！霸兴巸r(jià)格中所包含的不只是藥品生產(chǎn)成本，還有藥品研發(fā)補(bǔ)償。”張?zhí)m認(rèn)為，原研藥在研發(fā)中經(jīng)歷了從活性化合物篩選、制劑工藝開發(fā)、臨床前及臨床研究等復(fù)雜的過程，耗費(fèi)了大量的時(shí)間和高昂的費(fèi)用，甚至創(chuàng)新藥還會(huì)因?yàn)槠湓谑褂弥胁豢深A(yù)測(cè)的狀況而面臨撤市風(fēng)險(xiǎn)。只有從市場(chǎng)上收回前期研發(fā)費(fèi)用，才能支持企業(yè)的后續(xù)創(chuàng)新，因此原研藥往往價(jià)格昂貴。

但仿制藥是另一種發(fā)展模式。原研藥專利到期之后，仿制藥就可以申請(qǐng)上市。相比原研藥，仿制藥可以參考原研藥的數(shù)據(jù)，省去了從藥物發(fā)現(xiàn)到臨床前研究的過程，臨床評(píng)價(jià)可以用“生物等效性研究”替代臨床有效性驗(yàn)證，因此，相對(duì)來說仿制藥研發(fā)的成本低、時(shí)間短、難度小?！俺巳肆Α⒃O(shè)備投入等硬性成本，仿制藥最大的成本來源于原料藥?！睆?zhí)m說，原料藥的價(jià)格相比藥品的價(jià)格，非常低廉，企業(yè)依然能獲得合理的利潤(rùn)。

張?zhí)m指出，仿制藥的使用有助于提升患者的藥物可及性，但一種仿制藥要真正得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可，勢(shì)必要進(jìn)行上市后的臨床評(píng)價(jià)，以奠定其替代原研藥的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

隨著帶量采購(gòu)的推進(jìn)，在一些試點(diǎn)城市出現(xiàn)了一些現(xiàn)實(shí)問題，如個(gè)別醫(yī)院中標(biāo)品種使用量完成不及預(yù)期等。

曾有一家醫(yī)院完成帶量采購(gòu)品種任務(wù)量的進(jìn)度較慢，前來首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院“問診”。張?zhí)m和她的同事分析這家醫(yī)院的用藥情況后發(fā)現(xiàn)，帶量采購(gòu)中標(biāo)品種和原研藥的使用量比上年度都有所下滑，而同期其他可替代藥品的使用量大幅上升。

“很多醫(yī)院會(huì)遇到這個(gè)問題?！睆?zhí)m說，降價(jià)的中標(biāo)品種和原研藥騰出了一部分市場(chǎng)份額，此時(shí)同一品類（治療領(lǐng)域）的其他相同適應(yīng)證的藥品趁機(jī)擴(kuò)大市場(chǎng)占有率。張?zhí)m觀察發(fā)現(xiàn)，這些同品類相似藥物的價(jià)格并不便宜，有可能消減帶量采購(gòu)對(duì)于節(jié)約醫(yī)?；鸬恼嫘?yīng)。因此她提醒，醫(yī)院在落實(shí)帶量采購(gòu)政策的過程中，不能只盯著中標(biāo)產(chǎn)品和原研藥的使用，還要對(duì)同一品類相似藥物的不合理增長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

“我們希望醫(yī)保部門未來能根據(jù)藥物ATC代碼，對(duì)同一品類相似療效藥物統(tǒng)一進(jìn)行使用監(jiān)測(cè)和支付定價(jià)?！睆?zhí)m建議，國(guó)家有關(guān)部門可以考慮從單個(gè)的品種管控轉(zhuǎn)變?yōu)槠奉惞芾?，讓醫(yī)院在保證治療效果的前提下，更合理地選擇同品類不同通用名下差異化定價(jià)的產(chǎn)品，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?！翱刭M(fèi)”的積極性，或許更有助于提升醫(yī)保資金利用率的目標(biāo)。

避免政策“一刀切”

“除了‘4+7’品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)面臨其他藥品的采購(gòu)和使用問題，我們要站在更高的層面，以更長(zhǎng)遠(yuǎn)的視角來看待帶量采購(gòu)。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊研究員說，帶量采購(gòu)扇動(dòng)的蝴蝶翅膀會(huì)帶來宏大的變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)邏輯都會(huì)改變。

陳昊認(rèn)為，當(dāng)前醫(yī)改的核心是提升醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)期可持續(xù)性，在此背景下，帶量采購(gòu)旨在壓縮藥品和醫(yī)用耗材在醫(yī)保資金中過高的比重，提升醫(yī)保資金的利用效率，由此為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出空間，完成“騰籠換鳥”。

陳昊解釋，仿制藥在我國(guó)用藥市場(chǎng)格局中占據(jù)主體地位，化學(xué)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)從制度層面上健全了評(píng)價(jià)仿制藥的綜合體系，也設(shè)立了一系列鼓勵(lì)和使用優(yōu)質(zhì)仿制藥的政策，同時(shí)一批仿制藥已經(jīng)通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，這有助于破解以往藥品采購(gòu)中中標(biāo)產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊的問題，為帶量采購(gòu)的實(shí)施打下基礎(chǔ)。

如今帶量采購(gòu)取得了一定效果，中標(biāo)產(chǎn)品帶動(dòng)非中標(biāo)品種降價(jià)，非試點(diǎn)地區(qū)藥價(jià)與試點(diǎn)地區(qū)藥價(jià)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)療活動(dòng)中藥品的價(jià)格重心整體下移。

但帶量采購(gòu)的落地過程并非盡善盡美。陳昊舉例說，25個(gè)中標(biāo)藥品中有兩個(gè)他汀類產(chǎn)品，在帶量采購(gòu)落地過程中，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成使用量后便停用這兩種他汀類藥物，換用了其他非中標(biāo)、非原研的他汀類產(chǎn)品。這種情況下，中標(biāo)產(chǎn)品的使用量確實(shí)完成了，但他汀類用藥相關(guān)疾病的總治療費(fèi)用卻不一定能得到有效控制，帶量采購(gòu)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)其實(shí)打了折扣。“或許正因?yàn)槿绱?，?guó)家才出臺(tái)文件，監(jiān)測(cè)中標(biāo)產(chǎn)品可替代品種的使用情況。”陳昊說。

帶量采購(gòu)下一步怎么走？

陳昊認(rèn)為，從藥品供應(yīng)保障制度遵循的原則來看，任何的采購(gòu)方案都要做到政策透明、規(guī)則清晰。為了讓制度長(zhǎng)期良好運(yùn)行，醫(yī)保、醫(yī)藥等部門要協(xié)調(diào)共建供應(yīng)保障制度，以兼顧各方利益。而考慮到任何政策都具有探索性，藥品供應(yīng)保障制度要留有容錯(cuò)空間和糾錯(cuò)機(jī)制。

具體到藥品供應(yīng)保障制度的運(yùn)行機(jī)制上，醫(yī)保部門應(yīng)該正確理解政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的關(guān)系，明確藥價(jià)是通過市場(chǎng)機(jī)制形成的。在制定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要綜合考慮各方因素，探索合理的醫(yī)保支付價(jià)格。