新時(shí)代，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置面臨諸多新命題，高速城鎮(zhèn)化、鄉(xiāng)村振興、多元化需求……作為中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展最活躍的省份之一，浙江省的醫(yī)療衛(wèi)生資源流動(dòng)緊跟經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展步伐，其硬核邏輯是在全省構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，整合資源的同時(shí)進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓優(yōu)質(zhì)資源配置與群眾服務(wù)需求得以精準(zhǔn)對(duì)接，釋放改革紅利。醫(yī)療資源的流動(dòng)，已經(jīng)成為當(dāng)下諸多城市的常態(tài)，浙江省也不例外。只不過，這種流動(dòng)和隨之而來的變化在浙江省更加凸顯。

大醫(yī)院走出中心城區(qū)

在浙江，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集聚城市中心的格局，正慢慢發(fā)生改變。

“余杭院區(qū)正式運(yùn)行后，慶春院區(qū)的床位將完全平移過來，成為醫(yī)院主院區(qū)?！?月16日，頭戴白色安全帽的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院副院長顧國煜指著正在裝修中的余杭院區(qū)說。余杭院區(qū)位于杭州市城西科創(chuàng)大走廊的核心區(qū)——未來科技城，它是浙江省經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)的樣本。而醫(yī)院建成投用后正好能填補(bǔ)杭州城西科創(chuàng)大走廊的醫(yī)療配套空白。

浙醫(yī)一院不是個(gè)例。目前，浙醫(yī)二院將以共建的蕭山院區(qū)為主體，減少解放路院區(qū)床位，濱江院區(qū)二期工程以創(chuàng)新研究為主；浙江省人民醫(yī)院共建的臨安院區(qū)將作為杭州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，致力醫(yī)教研一體化發(fā)展；浙江醫(yī)院將主要臨床科室轉(zhuǎn)移至醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的三墩區(qū)塊；浙醫(yī)婦產(chǎn)科醫(yī)院主體將搬遷至錢江世紀(jì)城院區(qū)；浙醫(yī)兒童醫(yī)院濱江二期工程將增加兒童醫(yī)療資源供給；浙江省腫瘤醫(yī)院共建錢塘院區(qū)，致力腫瘤臨床研究和治療。

“根據(jù)城市空間拓展、新區(qū)發(fā)展、人口集聚等情況，浙江按照‘中心城區(qū)做減法、周邊區(qū)域優(yōu)增量’的原則，引導(dǎo)主城區(qū)省市級(jí)床位資源向周邊平移，適當(dāng)增量部分由所涉省市區(qū)級(jí)公立床位指標(biāo)調(diào)劑?！?浙江省衛(wèi)生健康委主任張平心中裝著一盤資源布局的棋。他說，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開放床位數(shù)，原則上不得超過編制床位數(shù)的115%，超過部分“只減不增”，可在區(qū)域規(guī)劃指標(biāo)內(nèi)按照新增編制床位審批，并在一定周期內(nèi)予以消納。另外，主城區(qū)省級(jí)醫(yī)院編制床位實(shí)際執(zhí)行情況納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理考核，定期公布結(jié)果，并將結(jié)果運(yùn)用到醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)、基本建設(shè)等項(xiàng)目審批中。

盡管浙江省51個(gè)專科列入國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，盡管省級(jí)層面建立36個(gè)質(zhì)控中心，盡管全省三甲綜合醫(yī)院疑難重癥病人增長45%、三四級(jí)手術(shù)增長35%，但該省在打造“醫(yī)學(xué)高峰”的道路上仍不斷求索。

張平介紹，浙江省將在杭州以省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為核心，建設(shè)省級(jí)醫(yī)學(xué)中心；在寧波、溫州、麗水和金華—義烏分別建設(shè)具有較強(qiáng)輻射能力的4個(gè)省級(jí)醫(yī)學(xué)副中心，負(fù)責(zé)向全省居民提供急危重癥、疑難疾病診療和?？漆t(yī)療服務(wù)。其他設(shè)區(qū)的市重點(diǎn)建設(shè)1家~2家代表本區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平的醫(yī)療中心，主要向縣（市、區(qū)）居民提供代表本地高水平的醫(yī)療服務(wù)。在縣一級(jí)行政區(qū)域內(nèi)建設(shè)1家綜合性醫(yī)療中心，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救等工作。同時(shí)，為提升高精尖醫(yī)療技術(shù)水平和危急重癥診治水平，浙江省將作為全國首個(gè)省份，與國家衛(wèi)生健康委簽訂合作共建國家區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)議，打造集臨床、科研于一體的“醫(yī)學(xué)高峰”。

資源梯度下沉

整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，既要補(bǔ)短板、提能力，更要優(yōu)層級(jí)、建秩序。

去年10月以來，浙江省縣級(jí)醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)同比增長9.8%；170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)或新開一、二級(jí)手術(shù)；全省3723名醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常規(guī)排班工作……這是浙江省資源梯度下沉、重心下移、能力提升的成果。

一條時(shí)間軸可以丈量出“梯度”：2012年，浙江省實(shí)施“雙下沉、兩提升”工程，通過“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉”，讓縣級(jí)醫(yī)院“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中，浙江省實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以及醫(yī)聯(lián)體對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的全覆蓋。2017年，又在11個(gè)縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，探索縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合新機(jī)制。目前，全省70個(gè)縣（市、區(qū)）208家縣級(jí)醫(yī)院和1063家衛(wèi)生院組建成161個(gè)縣域醫(yī)共體。

張平說，從現(xiàn)實(shí)情況看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重點(diǎn)還是在縣域，群眾看病就醫(yī)難的根子還是基層不夠強(qiáng)，這就需要以綜合醫(yī)改為紐帶，從整合縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)、優(yōu)化資源配置、完善體制機(jī)制入手，打破條條框框，真正構(gòu)建起省市聯(lián)動(dòng)、縣鄉(xiāng)一體的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系，切實(shí)讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力強(qiáng)起來。目前，浙江已初步構(gòu)建了以“雙下沉、兩提升”、縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生服務(wù)以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等系統(tǒng)構(gòu)架、協(xié)同推進(jìn)的整合型醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)思路和長遠(yuǎn)規(guī)劃，并一步一步落到實(shí)處。

不僅在縣域，在整個(gè)城市，資源依次梯度下沉的同時(shí)，碎片化的資源也被攥成了一個(gè)個(gè)“拳頭”。

“2014年，管理糖尿病患者1061例，病程為76個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率為9.61%，人均醫(yī)療費(fèi)用1828.22元。2018年管理2335例，病程為110個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率為8.61%，人均醫(yī)療費(fèi)用2020.32元?！边@一串?dāng)?shù)字描繪出了浙江省湖州市矩陣式糖尿病管理的成果。

湖州市第一人民醫(yī)院院長鮑鷹說，從數(shù)字上可以看出，雖然糖尿病管理人數(shù)增加了、病程延長了，但是人均費(fèi)用支出增長不明顯、并發(fā)癥發(fā)生率還有降低。因?yàn)槲覀儗?shí)現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)人群在社區(qū)血糖篩查、二級(jí)醫(yī)院診療建檔、三級(jí)醫(yī)院疑難救治的糖尿病分級(jí)診療、閉環(huán)管理。而這背后的支撐體系就是“城市醫(yī)聯(lián)體”。據(jù)悉，100個(gè)城市醫(yī)聯(lián)體全國試點(diǎn)中浙江11個(gè)地市全部納入，通過采取緊密型醫(yī)聯(lián)體、城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體等形式，正在重點(diǎn)推進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向26個(gè)加快發(fā)展縣及山區(qū)海島，向區(qū)域內(nèi)尚無三級(jí)醫(yī)院的縣域下沉。

張平說，浙江省把建立成熟定型的分級(jí)診療制度作為改革的主要任務(wù)，緊扣“四個(gè)分開”的要求，合理布局資源、分流病人，積極推動(dòng)形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)到基層”的就醫(yī)新秩序。除圍繞推進(jìn)區(qū)域分開、打造“醫(yī)學(xué)高峰”外，還圍繞推進(jìn)城鄉(xiāng)分開、努力實(shí)現(xiàn)大病不出縣，讓縣級(jí)醫(yī)院能力水平不斷提升。目前，諸暨、東陽、瑞安等多個(gè)縣（市）人民醫(yī)院達(dá)到了省市級(jí)醫(yī)院水平。圍繞推進(jìn)上下分開、強(qiáng)化基層網(wǎng)底作用，制定了基層首診、縣級(jí)醫(yī)院首診和縣域不輕易外轉(zhuǎn)三張“病種清單”。而圍繞推進(jìn)急慢分開，在金華市、德清縣等地試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，正在積極推進(jìn)住院按DRG（疾病診斷相關(guān)分組）結(jié)合點(diǎn)數(shù)、門診按人頭結(jié)合家庭醫(yī)生簽約付費(fèi)等改革。

資源整合仍須深度發(fā)力

“冰凍三尺非一日之寒”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體強(qiáng)化是一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程，也是一個(gè)從個(gè)體到全局的過程，如何優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局、完善服務(wù)體系運(yùn)行的長效機(jī)制、滿足廣大居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，仍然是亟須解決的現(xiàn)實(shí)問題。

張平直言，在整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，也出現(xiàn)了一些新問題新困難，需要積極改革創(chuàng)新、妥善解決。比如，醫(yī)療服務(wù)供給的總量不足和布局不合理的問題共存。醫(yī)療資源過度聚集于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和城市，欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)療資源配置總量仍顯不足，而且不同地區(qū)之間醫(yī)療資源配置存在較大差距。另一端，城市公立醫(yī)院設(shè)置重疊，區(qū)域醫(yī)療資源的合力優(yōu)勢(shì)作用不明顯。與城市不同，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源利用效率不高，床位使用率處于較低水平，平均每名醫(yī)師每天承擔(dān)門診人次較低；三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的診治工作，分級(jí)診療格局尚未真正形成。

針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展仍不均衡的問題，張平說，“十三五”期間，浙江省不同類別、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有了新的發(fā)展，但腫瘤、兒童、精神、老年、康復(fù)等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)滯后，難以有效適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和疾病譜轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，難以有效滿足人口老齡化等因素產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)新需求。同時(shí)，不同級(jí)別公立醫(yī)院之間，缺乏專業(yè)分工，同城同級(jí)別醫(yī)院之間的技術(shù)水平差別較大，功能定位不能得到很好體現(xiàn)。

人的問題，是任何一項(xiàng)改革都繞不過的一環(huán)。這一點(diǎn)，在醫(yī)共體建設(shè)過程中同樣存在。張平說，醫(yī)共體成立后，實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu)，縣級(jí)牽頭醫(yī)院院長從單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)變成為整個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的負(fù)責(zé)人，從單純提供醫(yī)療服務(wù)又疊加上了提供公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，這些都對(duì)牽頭醫(yī)院院長的管理能力提出了更高的要求。

對(duì)建分院或者托管更多院區(qū)的大醫(yī)院來講，人的問題也很現(xiàn)實(shí)，不過大部分醫(yī)院已經(jīng)做好了準(zhǔn)備?！盀槭裁磪^(qū)政府既送土地，初期還給了十幾個(gè)億的資金，很重要的一個(gè)原因是2013年余杭院區(qū)立項(xiàng)時(shí)，我們看到浙醫(yī)一院就已經(jīng)開始儲(chǔ)備人才?！庇嗪紖^(qū)副區(qū)長陳夏林說他們很放心將這個(gè)項(xiàng)目交給醫(yī)院。顧國煜介紹，6年前，醫(yī)院開始有計(jì)劃地為余杭院區(qū)儲(chǔ)備人才、打造學(xué)科梯隊(duì)，目前已經(jīng)儲(chǔ)備了1400多人。不過，“對(duì)整個(gè)浙江省醫(yī)療資源而言，人才培養(yǎng)仍然是非常緊迫的任務(wù)，還需要加快推進(jìn)和優(yōu)化。”張平說。