說起“腦脊液鼻漏”這個(gè)病，可能很多身體健康的朋友并不熟悉，腦脊液是什么？鼻漏是怎么回事？而做過腦部手術(shù)的患者對(duì)這個(gè)病都很清楚，雖然并不一定會(huì)發(fā)生在自己身上，但是醫(yī)生在術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知里邊都會(huì)提到這個(gè)并發(fā)癥。通俗的說，腦脊液鼻漏就是大腦里邊的液體從鼻孔流出來，而且可能會(huì)經(jīng)常流。

那為什么會(huì)發(fā)生腦脊液鼻漏？腦脊液鼻漏會(huì)有什么危險(xiǎn)嗎？有沒有什么好辦法可以堵住不讓它漏呢？先來看首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)鏡中心的病例。

術(shù)前CT可見鞍底骨質(zhì)缺損，顱內(nèi)積氣

今年28歲的王女士幾年前因?yàn)樵陆?jīng)不調(diào)，右眼視力下降，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做檢查，發(fā)現(xiàn)大腦里長(zhǎng)有垂體瘤，在外院做了開顱手術(shù)，術(shù)中腫瘤有殘留未全切。2013年又做了顯微鏡下經(jīng)蝶手術(shù)，將上次剩余的腫瘤全部切除，手術(shù)后王女士狀況很好，每年都按時(shí)復(fù)查，腫瘤沒有復(fù)發(fā)。到了2017年8月，有次低頭干活的時(shí)候出現(xiàn)腦脊液鼻漏（右側(cè)鼻腔），開始量比較少，時(shí)有時(shí)無，王女士沒有在意。后來逐漸加重，量越來越多，次數(shù)也更加頻繁，低頭后就出現(xiàn)液體從鼻腔流出，平躺時(shí)沒事，王女士于是在2018年6月去醫(yī)院就診，醫(yī)生說她經(jīng)鼻子手術(shù)后都5年了，繼發(fā)腦脊液鼻漏的可能性不大，先觀察看看。今年2月初，王女士在家中洗澡后發(fā)生頭痛，然后出現(xiàn)高燒，對(duì)癥治療后稍有好轉(zhuǎn)，可是不久就出現(xiàn)了意識(shí)障礙，不認(rèn)識(shí)家里人，對(duì)外界刺激沒有任何反應(yīng)。家人急忙將她送到醫(yī)院救治。王女士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院18天情況沒有好轉(zhuǎn)，在醫(yī)生的聯(lián)系下轉(zhuǎn)到首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院治療。

三博神經(jīng)內(nèi)鏡中心任銘主任了解病情后，判斷患者很可能是遲發(fā)性腦脊液鼻漏，鼻漏逆行感染引發(fā)了顱內(nèi)感染。王女士入院后化驗(yàn)提示腦脊液白細(xì)胞升高，蛋白增高，葡萄糖和氯化物降低，頭顱CT可見鞍底骨質(zhì)缺損，顱內(nèi)積氣，核磁顯示右側(cè)枕角少量積膿。檢查結(jié)果證實(shí)了任銘主任的判斷，患者腦膜炎、顱內(nèi)感染，導(dǎo)致意識(shí)障礙。而發(fā)生顱內(nèi)感染的原因就跟腦脊液鼻漏有關(guān)，鼻腔的病菌和外界的氣體經(jīng)漏口進(jìn)入了顱內(nèi)。

任銘主任表示：患者腦脊液漏持續(xù)1年多，且有顱內(nèi)感染征象，需要盡快手術(shù)治療，手術(shù)目的是修補(bǔ)腦脊液漏口，修復(fù)機(jī)體與外界的屏障。手術(shù)修補(bǔ)常見的有開顱及經(jīng)鼻兩種入路?；颊呒韧鶅纱问中g(shù)史，頭顱CT提示鞍底缺損，蝶竇開放，第二次行顯微鏡經(jīng)鼻入路垂體瘤切除術(shù)，粘膜瓣應(yīng)該仍然尚存，因此這次手術(shù)可行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)，爭(zhēng)取一次修補(bǔ)成功，防止以后腦脊液鼻漏再次發(fā)生，然后再給予患者積極抗感染治療才能有效。

任銘主任介紹：常用的腦脊液鼻漏修補(bǔ)是用肌肉、筋膜、脂肪等自體組織或醫(yī)用合成修復(fù)材料等鋪蓋漏口，實(shí)施壓迫，或用生物膠粘合，這種修補(bǔ)方法雖然也是多層修補(bǔ)，但是并不十分牢固，因?yàn)樗械男扪a(bǔ)材料都是離體狀態(tài)的，離體的組織缺乏血運(yùn)，可以出現(xiàn)修復(fù)材料生長(zhǎng)不良甚至壞死。本例患者在手術(shù)中采用新的“三明治”封堵法，在顯露右側(cè)蝶竇開口后，首先制作帶蒂右側(cè)鼻中隔粘膜瓣，翻轉(zhuǎn)后置鼻咽部備用，然后磨除蝶骨嘴及蝶竇腹側(cè)壁進(jìn)入竇腔，去除竇內(nèi)瘢痕組織及前次手術(shù)填塞物，充分暴露鞍底骨質(zhì)缺損區(qū)，去除周邊粘膜及纖維增生組織露出光滑的骨面，鏡下探查術(shù)區(qū)，仔細(xì)尋找漏口，確認(rèn)唯一漏口后覆蓋可吸收人工硬膜，取鼻中隔骨片嵌入破損區(qū)行顱底重建，最后將備好的帶蒂右側(cè)鼻中隔粘膜瓣廣泛貼覆于鞍底骨質(zhì)表面，生物膠封固。整個(gè)封堵過程需要用三層材料，一層一層覆蓋壓迫，所以形象的稱為“三明治”封堵法。手術(shù)共用時(shí)1個(gè)小時(shí)順利結(jié)束。任銘主任強(qiáng)調(diào)，這種方法修補(bǔ)鼻漏牢固安全，可以實(shí)現(xiàn)“一勞永逸”，重建的組織一個(gè)月后就能全部長(zhǎng)好，三個(gè)月后患者可以乘坐飛機(jī)。

術(shù)后CT可見鞍底骨性重建（紅箭頭所示）

手術(shù)修補(bǔ)成功后，醫(yī)生們對(duì)王女士的顱內(nèi)感染悉心治療，給予持續(xù)腰大池引流，并靜點(diǎn)抗生素，王女士很快就清醒過來，情況一天比一天好，康復(fù)出院。

任銘主任介紹，像王女士這樣的情況，腦脊液鼻漏合并顱內(nèi)感染，一定要先堵漏，再消炎，同時(shí)給予腰大池引流，將炎性腦脊液都引流出來，患者就會(huì)漸漸康復(fù)。腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底或其他部位骨質(zhì)缺損處流出，經(jīng)過鼻腔，最終流出體外。原因多為創(chuàng)傷引起，可在數(shù)天、數(shù)周或數(shù)年后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為鼻腔間斷或持續(xù)流出清亮、水樣液體。保守治療時(shí)要臥床休息，半坐位，防止感冒，保持大便通暢，不要行屏氣、擤鼻及咳嗽等增加顱內(nèi)壓動(dòng)作；保持鼻腔局部清潔及腦脊液流出暢通，避免局部堵塞導(dǎo)致腦脊液逆流，同時(shí)應(yīng)用抗生素，對(duì)于保守治療無效者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療封堵漏口。目前成熟的漏口修補(bǔ)方法為神經(jīng)內(nèi)鏡下“三明治”修補(bǔ)法，關(guān)鍵修補(bǔ)層次為三層：硬膜下嵌入漏口層、硬膜外貼覆層，和帶蒂粘膜瓣骨面貼覆層，尤其最后一層粘膜瓣貼覆層由于是帶血運(yùn)的組織，因而愈合能力大大提高。本例患者由于5年后出現(xiàn)鼻漏，考慮與前次手術(shù)鞍底骨質(zhì)缺損，缺乏骨性支撐有關(guān)，因而我們?nèi)”侵懈舻谋」瞧瑸榛颊咄瑫r(shí)進(jìn)行了顱底骨性重建。（李亞靜）