人民網(wǎng)北京9月3日電（記者楊迪） 說到肺結(jié)核，可能很多人都不清楚這是怎樣一種病，但若提起“肺癆”就會恍然大悟。魯迅的小說《藥》中所描述的“沾血的饅頭”和小栓按著胸口不住咳嗽的一幕，在很多人的心底刻下了深深的烙印。

如今，結(jié)核病依然與艾滋病、瘧疾并列為全球三大傳染病。在我國一些地區(qū)，特別是農(nóng)村地區(qū)，結(jié)核病疫情也是導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”的重點(diǎn)疾病之一。打贏健康扶貧脫貧攻堅戰(zhàn)，解決結(jié)核病防治問題刻不容緩。

驅(qū)車輾轉(zhuǎn)在浙江省的幾個地區(qū)，近日，記者隨中國衛(wèi)生健康委-蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目組（以下簡稱“中蓋結(jié)核病項目”），對浙江省開展肺結(jié)核病治療及預(yù)防的情況展開了一次深入調(diào)研。

聚力，探索結(jié)核病防治新模式

什么是結(jié)核?。恳粋€比較通俗的說法，結(jié)核病就是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，這種結(jié)核菌可以侵入到許多臟器中，尤其以肺結(jié)核最為常見。對于已經(jīng)得了肺結(jié)核的病人來說，可以通過咳嗽、咳痰、打噴嚏等方式將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫，即可能受到感染。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2017年全球結(jié)核病報告》中有這樣一組數(shù)據(jù)：2016年，全球約有1040萬新發(fā)結(jié)核病病例，致170萬人死亡。而在我國，每年有大約90萬的新發(fā)結(jié)核病人。結(jié)核病作為一個重要的公共衛(wèi)生問題，開展好防治工作極為重要。

在見到鄭大爺之前，桐鄉(xiāng)市疾控中心的一名工作人員提醒，大爺不懂什么是肺結(jié)核，要說“肺癆”他才明白。鄭大爺今年56歲，操著濃重的地方口音，除了有點(diǎn)瘦，精神頭看起來很健旺。他說，自己本來也比較瘦，但得了這個病以后，體重又輕了7、8斤。

鄭大爺在桐鄉(xiāng)一家批發(fā)市場做保安。今年5月，在查出患上“肺癆”以后，他立即進(jìn)行了為期8天的住院治療?，F(xiàn)在，他已連續(xù)吃了三個月的藥，而這樣的療程總共要進(jìn)行六個月。

“現(xiàn)在我就是自己在家里吃藥，每次都要吃這么一大把?！编嵈鬆斵淦鹗中氖疽庥浾摺Ｋf，服藥期間經(jīng)常會有社區(qū)或者疾控中心的人打電話詢問，是不是按時吃藥啦，身體恢復(fù)得怎么樣，有沒有哪里不舒服等等，還提醒他定期返回醫(yī)院復(fù)查。

在浙江省，對于鄭大爺這樣的肺結(jié)核患者主要是采取“醫(yī)防結(jié)合”、“三位一體”的工作模式，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診治、疾控中心負(fù)責(zé)健康管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)用藥跟蹤及隨訪，從而形成一套全流程的診療服務(wù)體系。

桐鄉(xiāng)市圍繞“醫(yī)防結(jié)合、綜合防治”劃分了具體職能：市疾控中心實(shí)行規(guī)劃、管理、疫情監(jiān)測等歸口管理工作；市第一人民醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)臨床診治和相關(guān)資料錄入工作；各綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑似病人轉(zhuǎn)診；各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)病人的轉(zhuǎn)診、追蹤、篩查、健康管理和宣傳工作。

臨海市則將第一、第二人民醫(yī)院作為該市結(jié)核病診治的定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)全市結(jié)核病患者門診與住院診治工作。市疾控中心對患者的推介轉(zhuǎn)診、追蹤、治療管理進(jìn)行全程監(jiān)控；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診和服藥管理工作。

在縣一級層面，衢州市常山縣推行了對結(jié)核病患者雙向轉(zhuǎn)診的辦法——社區(qū)將發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至縣級診斷，確診后患者在縣級定點(diǎn)醫(yī)院接受治療，在社區(qū)接受隨訪管理，排除結(jié)核的患者則轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)診治。對于耐多藥肺結(jié)核患者，縣級定點(diǎn)醫(yī)院將疑似患者轉(zhuǎn)至市級定點(diǎn)醫(yī)院，排除者轉(zhuǎn)回縣級定點(diǎn)醫(yī)院。

桐鄉(xiāng)市疾病預(yù)防控制中心主任祝水清在介紹該市開展結(jié)核病防治工作情況時表示，為了讓結(jié)核病防治“三位一體”的工作機(jī)制發(fā)揮作用，市衛(wèi)計局每年都要下達(dá)結(jié)核病防治的工作指標(biāo)，確保結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率和完成治療率。并適時將結(jié)核病防治相關(guān)工作納入考核指標(biāo)體系，考核分?jǐn)?shù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛勾。同時，市疾控中心每季度也要進(jìn)行督導(dǎo)考核，保證結(jié)核病防治工作有效開展。

通過各地的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種“醫(yī)防結(jié)合”的工作模式能夠充分發(fā)揮出疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治中的優(yōu)勢，做到分工明確、合作密切，從而更好地達(dá)到防治結(jié)合的目的。

“總體來看，浙江的結(jié)核病防治各項工作都在穩(wěn)步推進(jìn)?！?蓋茨基金會高級項目官桓世彤評價說，我們發(fā)現(xiàn)浙江很多地區(qū)的試點(diǎn)工作都有亮點(diǎn)，比如按病種支付的評估結(jié)果就非常好，可以考慮在全省繼續(xù)推廣。還有信息系統(tǒng)的試點(diǎn)工作，未來可以推廣到其他地區(qū)。

減負(fù)，建立多渠道籌資機(jī)制

2017年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》（以下簡稱“防治規(guī)劃”）指出，“十二五”期間，在各有關(guān)部門的努力下，全國結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢，共發(fā)現(xiàn)并治療管理活動性肺結(jié)核患者427萬例，成功治療率保持在85%以上，肺結(jié)核報告發(fā)病率、死亡率明顯下降。

然而，我國的結(jié)核病防治工作還面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。中國仍是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)位居全球第3位，其中70%的患者來自農(nóng)村。特別是在中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)，結(jié)核病防治形勢依然嚴(yán)峻。

結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病患者在長達(dá)6-24個月的治療過程中，必須在家人和醫(yī)務(wù)工作者的督促下按時、按量服藥，如果因為某些原因不能規(guī)律用藥，將會導(dǎo)致低治愈率、髙復(fù)發(fā)率、高耐藥率和高傳染可能等嚴(yán)重后果。然而，很多患者受經(jīng)濟(jì)條件等因素所限，未能按時服藥或定期到醫(yī)院復(fù)查，造成了結(jié)核病的持續(xù)傳播，這對結(jié)核病防治工作產(chǎn)生了很大影響。

針對這一現(xiàn)實(shí)問題，“防治規(guī)劃”清晰地指出了我國結(jié)核病的防控目標(biāo)：到2020年，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度與公共衛(wèi)生項目的有效銜接。增加抗結(jié)核藥品供給，提高患者門診和住院醫(yī)療費(fèi)用保障水平，減少患者因經(jīng)濟(jì)原因終止治療，減輕患者負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧。

“充足的防治經(jīng)費(fèi)是切實(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有力保障。”祝水清介紹，目前，桐鄉(xiāng)市的籌資渠道主要是國家、省、市和縣等各級財政的結(jié)防專項經(jīng)費(fèi)，其中在2018年，桐鄉(xiāng)市本級財政預(yù)撥付30萬用于結(jié)核病防治項目，將肺結(jié)核列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種，門診病人可以享受住院病人報銷比例，耐多藥肺結(jié)核則被納入大病保險。符合條件的肺結(jié)核患者還可以得到民政救助。同時還出臺激勵措施，對接受督導(dǎo)管理的所有肺結(jié)核病人，療程結(jié)束后給予300元激勵費(fèi)。

對于耐多藥肺結(jié)核的治療，臨海市很有發(fā)言權(quán)。目前，該市已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者“零”負(fù)擔(dān)。

36歲的李花（化名）從貴州遠(yuǎn)嫁到臨海，2007年，她還在貴州時就得過肺結(jié)核病，用藥一年后治愈。2017年3月，李花再次被臨海市第一人民醫(yī)院確診為肺結(jié)核（復(fù)發(fā)），隨后的藥敏結(jié)果顯示，她患上了耐多藥肺結(jié)核病。在經(jīng)過近兩個月的住院治療后，李花在杭州紅會醫(yī)院門診繼續(xù)服藥治療。截至目前，她共花費(fèi)耐多藥結(jié)核相關(guān)費(fèi)用83024元，醫(yī)保報銷35258元，民政救助9839元，財政補(bǔ)助30340元，補(bǔ)助交通、營養(yǎng)費(fèi)1000元。患者僅承擔(dān)了6587元醫(yī)療費(fèi)用，大大降低了她的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。待她結(jié)束全部24個月的治療，浙江省還會對能全程規(guī)范治療的耐多藥肺結(jié)核患者給予一定補(bǔ)助。

李花回憶，自己第一次患上結(jié)核病的時候，前夫因為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和擔(dān)心傳染家人，就與她離了婚。后來她病愈到臨海開始新生活，并有了兩個可愛的女兒。當(dāng)去年突然得知患上更加難以治愈的耐多藥肺結(jié)核時，她的心底充滿了絕望。

但這一次，沒有人拋棄她。相反，無數(shù)人對她伸出了援助之手?！拔覒c幸遇到了一個好時代。”李花感慨地說，這次患病如果沒有政府的救助和疾控中心工作人員不斷地鼓勵，在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)的雙重重壓下，我根本沒有勇氣活下去。

“結(jié)核病以前叫癆病，不能干重活，傳染性也非常強(qiáng)。尤其是耐多藥結(jié)核病，一旦得了很不容易醫(yī)治。以前有的貧困病人因為生活困難等原因，不得不放棄治療。這時候作為政府部門就要擔(dān)負(fù)起相應(yīng)的責(zé)任，切實(shí)保障好公共衛(wèi)生，特別是重大公共衛(wèi)生的資金保障?！迸R海市財政局社會保障科科長葉小建道。

桓世彤指出，結(jié)核病是一個重大公共衛(wèi)生問題，政府有責(zé)任籌集經(jīng)費(fèi)，讓所有的病人不因經(jīng)濟(jì)問題而中斷治療。他向記者介紹，有研究顯示中國約20%的結(jié)核病人會因為經(jīng)濟(jì)問題而中斷治療。對此浙江采取的解決辦法，第一步就是醫(yī)保先行，通過將結(jié)核病納入門診的慢病或者特病，按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。同時用按病種支付的方式，規(guī)范醫(yī)院提供治療服務(wù)行為，控制費(fèi)用；第二步是簡化程序，將真正貧困的人納入到民政救助體系里去。病人可以享受一站式服務(wù)，在醫(yī)院結(jié)算的時候，不光是結(jié)算醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，還有民政救助經(jīng)費(fèi)，不需要病人提前墊付；第三步是對不符合民政救助標(biāo)準(zhǔn)的病人，通過醫(yī)保報銷以后負(fù)擔(dān)還是很大，則通過政府專項經(jīng)費(fèi)兜底。

“在這一過程中，我們已經(jīng)看到了很多的進(jìn)步?！迸R海市第一人民醫(yī)院結(jié)核病門診醫(yī)生章士躍補(bǔ)充道，在普通肺結(jié)核患者的治療方面，現(xiàn)在常規(guī)的治療肺結(jié)核的藥物均由國家免費(fèi)提供，另外還有一些檢查項目也是免費(fèi)的，如痰培養(yǎng)、痰涂片，藥敏試驗、胸片等。普通的結(jié)核病人如果沒有其它并發(fā)癥，基本不用自己掏錢。

“耐多藥肺結(jié)核的治療期一般為兩年，整個療程平均花費(fèi)9萬元左右。”臨海市衛(wèi)計局副局長周平介紹，在臨海市，通過社保、民政、慈善總會、臨海市財政專項經(jīng)費(fèi)和省耐多藥肺結(jié)核補(bǔ)助項目等多個渠道籌資，基本上可以實(shí)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者“零”負(fù)擔(dān)。

提技，推廣使用新診斷工具

研發(fā)適宜的新診斷工具是加速結(jié)核病控制，直至消除結(jié)核病的必經(jīng)之路。目前，結(jié)核病病原學(xué)確診率在全球的平均水平是58%，而中國尚不足30%，其中，耐多藥結(jié)核病的診斷率只有14%。推廣新工具的使用，特別是分子診斷工具，是提高診斷率問題的關(guān)鍵。

基于這一現(xiàn)狀，近年來，我國許多結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在努力學(xué)習(xí)和采用一些新的技術(shù)和診療手段。在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院結(jié)核菌實(shí)驗室，結(jié)核病門診醫(yī)生程衛(wèi)清向記者介紹，實(shí)驗室從2015年引進(jìn)GeneXpert分子耐藥篩查，對涂陽病人和疑似初診病人進(jìn)行免費(fèi)檢查，收到了很好的效果。GeneXpert檢測與傳統(tǒng)的液體培養(yǎng)相比有很大的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為檢測周期短，靈敏度和特異性高，能夠快速檢測利福平是否耐藥，及時篩查耐多藥結(jié)核病人等。

但是，程衛(wèi)清也強(qiáng)調(diào)，雖然GeneXpert檢測比普通液體培養(yǎng)的優(yōu)勢大，但其唯一的缺點(diǎn)就是檢測費(fèi)用太貴，如果病人是自費(fèi)檢測，會加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。希望政府以后繼續(xù)實(shí)行免費(fèi)政策，為病人造福。

臨海市第一人民醫(yī)院也引入了GeneXpert。該院副院長程正文介紹，分子生物學(xué)診斷試劑采購價格為280元/份，目前醫(yī)院按照省里的診斷流程進(jìn)行免費(fèi)檢測，試劑主要由省疾控中心免費(fèi)提供，將來這方面的資金可能會考慮由市財政的耐多藥專項經(jīng)費(fèi)支出。他同時建議，希望將此項目納入醫(yī)保支付范疇。

除了不斷提高確診率之外，進(jìn)一步強(qiáng)化結(jié)核病的信息化系統(tǒng)建設(shè)，對病人進(jìn)行全療程管理，將結(jié)核病防治工作變被動為主動，也是治療結(jié)核病的一項有效手段。

桓世彤向記者描述，2009年啟動中蓋結(jié)核病防治第一期項目的時候，用了三年時間探索，怎么樣讓醫(yī)院、疾控中心以及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠共同運(yùn)作，協(xié)同開展好工作。經(jīng)過兩期共六年的努力，項目探索出了一個新的模式，包括如何運(yùn)作醫(yī)療系統(tǒng)，怎么樣籌資、支付、推進(jìn)治療工具的革新等。目前浙江，吉林和寧夏三個試點(diǎn)省都在推廣這一模式。

他進(jìn)一步介紹，在探索過程中，試點(diǎn)省引進(jìn)了新的工具，包括分子診斷工具，過去需要三個月診斷一個耐藥結(jié)核病患者，現(xiàn)在一天就可以診斷出來；另外，過去病人的管理都是靠病人自己吃藥，現(xiàn)在有了電子藥盒，醫(yī)生可以隨時了解和督促病人服藥；同時還進(jìn)一步強(qiáng)化了結(jié)核病防控的信息系統(tǒng)建設(shè)——過去，醫(yī)療部門很難了解結(jié)核病人在醫(yī)院治療的信息，信息系統(tǒng)建立以后，從醫(yī)院、社區(qū)、疾控中心都可以拿到病人全療程管理的信息；最后，加大了對醫(yī)療服務(wù)人員的培訓(xùn)力度，無論是醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員還是基層人員，都可以通過在線培訓(xùn)及時了解結(jié)核病相關(guān)的知識。

當(dāng)然，其中也遇到了很多困難?；甘劳f，“比如在籌資和支付等方面，因為結(jié)核病防治不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)的事情，在推進(jìn)過程中就需要協(xié)調(diào)各方共同推進(jìn)。在信息系統(tǒng)的技術(shù)研發(fā)過程中也要考慮醫(yī)院、疾控中心和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能夠方便使用。同時還要注意保密性，不能讓病人信息泄露。所以很多工作開展起來是很復(fù)雜的。”桓世彤表示，希望在明年進(jìn)行項目評估以后，能夠確切了解到病人發(fā)現(xiàn)率的增加情況、接受正確治療的情況以及中斷治療數(shù)量的下降情況，由此了解項目的實(shí)施效果和社會效益。

促防，接下來怎么干？

“防治規(guī)劃”指出，我國現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作需要，部分結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治條件較差，防治所需設(shè)施設(shè)備不足，基層防治力量薄弱，流動人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理難度大，公眾對結(jié)核病防治知識認(rèn)知度不高，防范意識普遍不強(qiáng)。“十三五”時期是我國結(jié)核病防治的關(guān)鍵時期，需要各地區(qū)、各有關(guān)部門采取有效可行措施，堅決防控疫情，保障人民群眾身體健康。

常山縣疾控中心副主任易槐明介紹，當(dāng)前結(jié)核病防治工作的主要特點(diǎn)：一是患者年齡大，老年人居多，平均發(fā)病年齡為66.4歲，且多數(shù)伴發(fā)其他基礎(chǔ)性疾病，藥物反應(yīng)重，服藥依從性差；二是患者多為弱勢及生活貧困人群，很多患者因病致貧或因病返貧。特別是農(nóng)村老年人因年邁行動不便，或因兒女外出打工獨(dú)居無人照顧，不能按時到醫(yī)院配藥和檢驗，不僅嚴(yán)重影響了自身健康，有可能會造成結(jié)核病持續(xù)傳播，形成社會問題。

防治結(jié)核病，接下來應(yīng)該怎么干？桓世彤指出，科學(xué)方面而言，一個疾病的預(yù)防通常有兩種策略，一種是最簡單的也是最有效的——免疫接種策略，比如人類靠疫苗消滅了天花；另外一種策略是，盡早發(fā)現(xiàn)病人，治愈病人，降低直至消除疾病的傳播。

第一種策略中提到的疫苗，是結(jié)核病預(yù)防工作現(xiàn)在仍面臨著的一個難題。目前在傳染病方面，乙型肝炎已經(jīng)有了有效疫苗，消除乙肝戰(zhàn)略清楚可行。但結(jié)核病仍無有效疫苗，近10年內(nèi)全球在結(jié)核病疫苗研發(fā)方面也很難有突破，必須通過全面發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病人實(shí)現(xiàn)防控目標(biāo)。

易槐明表示，“發(fā)現(xiàn)1例，治愈1例”是結(jié)核病在當(dāng)前的一項主要防治策略，也是控制傳染病繼續(xù)傳播的最有效手段。

他指出，一般來說，結(jié)核病人以因癥就診為多，往往導(dǎo)致了結(jié)核病的潛伏傳播，其社會危害性極大。對此，常山縣衛(wèi)計局安排約100萬元資金，計劃于5年內(nèi)（2017年-2020年）對該縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展重點(diǎn)人群結(jié)核病主動篩查，篩查對象是活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者、60歲以上老年人、糖尿病患者、HIV/AIDS患者、可疑癥狀人群和既往結(jié)核病患者等重點(diǎn)人群。

臨海市疾控中心副主任葉小紅從疾控的角度分析道，結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)可以有多種途徑，應(yīng)該主要在兩個方面強(qiáng)化工作力度：一個是體檢，包括職業(yè)體檢、退休人員體檢、學(xué)生入學(xué)體檢等，通過癥狀篩查達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)的目的；另外一個是加強(qiáng)宣傳教育，讓老百姓更加了解結(jié)核病，知道應(yīng)該如何判斷和應(yīng)對結(jié)核病，提高主動就診意識。

“加大對結(jié)核病的科普宣傳，提高民眾認(rèn)知度，是預(yù)防該疾病傳播的一道重要關(guān)口?！敝芷窖a(bǔ)充介紹，臨海市各部門利用世界防治結(jié)核病日等重要節(jié)點(diǎn)，通過宣傳車、發(fā)放宣傳單、微信推送、舉辦知識競賽等形式廣泛宣傳結(jié)核病防治知識，為群眾答疑解惑。今年臨海教育局還組織全市中小學(xué)師生積極參與結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)知識競賽，共計58000多人參與答題，大大提高了廣大師生對結(jié)核病的認(rèn)識。

“在項目進(jìn)行的過程中，中蓋結(jié)核病防治項目組每個月都會把信息報給國家有關(guān)部門，衛(wèi)健委疾控局負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和推動這項工作。同時，從整個國家規(guī)劃來看，‘防治規(guī)劃’中的很多內(nèi)容已經(jīng)體現(xiàn)出項目的前期工作成果，并且有望在未來轉(zhuǎn)化為國家經(jīng)驗，包括信息系統(tǒng)建設(shè)、在線醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、病人管理、電子藥盒的使用等，都可以在全國進(jìn)行推廣使用。” 桓世彤表示。

“我們有信心能夠完成這一項任務(wù)。中蓋結(jié)核病項目組在中國所做的工作，就是與衛(wèi)健委等政府部門一道，共同探索出最適合中國的模式并且推廣應(yīng)用這一模式，從而使更多的結(jié)核病人受益?！被甘劳Q。