讀片差異率與“疑病從有”

2016年8月29日起，黃亨平、張曉波、董有睿三位醫(yī)生相繼被警方傳喚，配合調(diào)查。黃亨平被警方以涉嫌將“非塵肺病”診斷為“塵肺病”，內(nèi)外勾結(jié)，套取國(guó)家社?；鸬脑p騙罪名刑拘，后被取保候?qū)彙?017年11月2日，三名醫(yī)生先后被警方以“涉嫌國(guó)有事業(yè)單位人員失職罪”逮捕。

董有睿的代理律師張世國(guó)認(rèn)為，“起初警方只是懷疑他們有利益勾結(jié)，和礦工一起騙取國(guó)家社?；?，應(yīng)該是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這方面的證據(jù)，后來(lái)就改為失職了?！睆埵绹?guó)說(shuō)，他在閱卷中沒(méi)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

張曉波的妻子董捷告訴記者，辦案機(jī)關(guān)認(rèn)定三位醫(yī)生“失職罪”的主要依據(jù)是一份鑒定通知書(shū)。2017年10月12日，貴州省遵義市播州區(qū)公安局下達(dá)鑒定意見(jiàn)通知書(shū)，稱(chēng)指派有關(guān)人員對(duì)張曉波、董有睿、黃亨平做的547人的塵肺病診斷進(jìn)行了重新鑒定。鑒定意見(jiàn)為其中393人無(wú)塵肺病、111人胸片質(zhì)量不合格，不能用于塵肺病初診；一人性質(zhì)待定；有塵肺病42人。

這意味著，診斷差異率高達(dá)92.3%。據(jù)媒體報(bào)道，公安機(jī)關(guān)將上述鑒定和診斷之間的差異認(rèn)定成是醫(yī)生過(guò)失造成的結(jié)果，并由此計(jì)算賠付，認(rèn)為三位醫(yī)生造成了國(guó)家3000萬(wàn)社保資金流失。

三位醫(yī)生的家屬不認(rèn)可警方出具的鑒定書(shū)，認(rèn)為這次鑒定不能排除在確定樣本時(shí)有傾向性，人為擴(kuò)大了診斷差異率，造成了三位醫(yī)生“不負(fù)責(zé)任”的形象，也極大程度影響了案件的定性。

貴州三醫(yī)生因診斷“失職”被逮捕，經(jīng)媒體報(bào)道，立刻成為輿論的熱點(diǎn)。

現(xiàn)已關(guān)停的綏陽(yáng)福來(lái)煤礦，入口被磚塊、水泥封住。A10-A11版攝影 新京報(bào)記者 王翀鵬程

醫(yī)學(xué)界、法律界更多地把焦點(diǎn)放在塵肺病讀片差異率上。

塵肺病患者的胸片表現(xiàn)為肺部纖維化，“醫(yī)生根據(jù)纖維化的程度來(lái)定期級(jí)，主要依據(jù)是看纖維化在肺區(qū)的范圍和密集程度?！眹?guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)察管理總局北戴河職業(yè)病防治院的主任醫(yī)師馬國(guó)宣說(shuō)。

直觀(guān)上看，任云凱的胸片和常人無(wú)異，只是肺區(qū)上多了一些零星的小圓點(diǎn)。這些大小不一的小陰影正是他吸入肺中的煤塵，也是被診斷患有塵肺病的依據(jù)。

“判斷是否有塵肺病需要兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一是小陰影要達(dá)到一級(jí)密集度，二是陰影要分布在兩個(gè)肺區(qū)?！鄙虾７慰漆t(yī)院塵肺科主任毛翎說(shuō)。但塵肺壹期的小陰影并不明顯，甚至不能用百分比計(jì)算，因此產(chǎn)生差異經(jīng)常在壹期和無(wú)塵肺病例之間。

毛翎說(shuō)，目前包括美國(guó)在內(nèi)的多數(shù)國(guó)家都使用胸片進(jìn)行塵肺病篩查、分期、分類(lèi)。醫(yī)生通過(guò)閱讀患者的胸片，再參照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，得出診斷結(jié)論。由于不同的醫(yī)生對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不一，經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平不同，讀片結(jié)果有差別，診斷結(jié)論就會(huì)不一樣，這就形成了“讀片差異率”?！凹词箤?zhuān)家之間診斷也會(huì)不完全一樣，這種差異在疾病的臨床診斷上經(jīng)常存在，只是差異大小的問(wèn)題?！?/p>

一個(gè)例子是，礦工王正富曾接受三次診斷，兩次為有塵肺，一次為無(wú)塵肺。最早，他被航天醫(yī)院診斷為“煤工塵肺壹期”，后因涉嫌騙保，2016年10月被警方要求去貴州省第三人民醫(yī)院進(jìn)行了重新診斷，結(jié)果顯示無(wú)塵肺。去年10月24日，他自費(fèi)去貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心(貴陽(yáng)市職業(yè)病防治醫(yī)院)進(jìn)行了職業(yè)健康檢查。診斷結(jié)果顯示，他符合職業(yè)病“煤工塵肺壹期”。職業(yè)病告知書(shū)中還提到，目前該患者因病情反復(fù)或病情變化，需住院進(jìn)一步診治。

王正富和當(dāng)?shù)卮迕穸紙?jiān)稱(chēng)，自2016年10月份之前，他就離開(kāi)礦上，不再接觸粉塵，只在家放羊。

《全國(guó)職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)考核指定教材》統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，在一組專(zhuān)家的讀片中，塵肺病的讀片差異率在18.8%-33.2%，平均為22.5%；而經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生之間讀片差異率可達(dá)到75.6%。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)說(shuō)，《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》中要求塵肺病診斷需要三人以上單數(shù)醫(yī)生進(jìn)行集體診斷和診斷機(jī)構(gòu)審核制度，盡量減少人為認(rèn)知造成的差異?！鞍凑樟鞒?，讀片時(shí)，三個(gè)醫(yī)生背對(duì)背、流水看片，這意味著醫(yī)生們并不知道對(duì)方的診斷結(jié)果。如果三個(gè)醫(yī)生都認(rèn)為沒(méi)有問(wèn)題，片子就通過(guò)了，如果覺(jué)得有異議，再拿出來(lái)討論，根據(jù)半數(shù)以上診斷醫(yī)師的一致意見(jiàn)形成診斷結(jié)論。”

“既然塵肺病讀片差異客觀(guān)存在，經(jīng)過(guò)警方重新鑒定沒(méi)有塵肺的這些人，是否真的沒(méi)有塵肺，這也是存疑的。”鄧?yán)麖?qiáng)說(shuō)，鑒于福來(lái)煤礦的工人之前在粉塵環(huán)境下工作，有接觸史、有癥狀體征，根據(jù)《職業(yè)病防治法》的要求，應(yīng)該遵循“疑病從有”原則?！爸灰荒艽_定排除，就應(yīng)該認(rèn)為是‘有塵肺病’?！刹挠小脑瓌t也是為了保護(hù)弱勢(shì)群體。不能因此就隨意追究醫(yī)生的刑事責(zé)任?！?/p>

鄧?yán)麖?qiáng)說(shuō)，因?yàn)閴m肺病比較特殊，其他病種可以手術(shù)、做活檢、甚至通過(guò)其他指標(biāo)比如血液來(lái)印證，但塵肺是沒(méi)辦法這樣印證的?！澳壳爸挥幸环N辦法可以不依靠醫(yī)生主觀(guān)診斷得出結(jié)果，那就是”開(kāi)胸驗(yàn)肺“。但如果每個(gè)懷疑得了塵肺病的人都要經(jīng)歷開(kāi)胸驗(yàn)肺，那就太殘酷了?！?/p>

醫(yī)生行為是否失職

取保候?qū)徶?，張曉波整天躲在家里，不愿?jiàn)人，也不愿再回憶起過(guò)去半年經(jīng)歷的事情?！八胍粫?huì)兒哭一會(huì)兒，狀態(tài)非常不好?！逼拮佣菡f(shuō)，“家人也不敢問(wèn)他這7個(gè)月過(guò)得怎么樣，怕刺激他?！?/p>

黃亨平的狀況也差不多。妻子舒永霞說(shuō)?；丶抑?，黃亨平依然吃不下、睡不好，經(jīng)常頭痛，時(shí)常在夜里醒來(lái)。有時(shí)無(wú)意間提起被羈押的事情，說(shuō)不了兩句話(huà)就開(kāi)始哭，“他難過(guò)，還是覺(jué)得委屈”。

最近，黃亨平的膝關(guān)節(jié)疼痛病復(fù)發(fā)了，疼得厲害，走不了路。但精神狀態(tài)好一些，也不再排斥和親人見(jiàn)面，這讓舒永霞感到欣慰。

至于董有睿，據(jù)見(jiàn)過(guò)他的人說(shuō)，看上去像一下子瘦了幾十斤。

6月30日，遵義市委宣傳部官方微博稱(chēng)，播州區(qū)人民檢察院正在審查辦理貴州航天醫(yī)院三名醫(yī)生涉嫌國(guó)有事業(yè)單位人員失職罪案件，目前案件正在審查起訴期間。檢察機(jī)關(guān)將嚴(yán)格依法辦案，及時(shí)公布案件辦理情況。

7月2日，綏陽(yáng)縣公安局回復(fù)稱(chēng)，案件已經(jīng)移交檢察機(jī)關(guān)審理，公安機(jī)關(guān)不方便接受采訪(fǎng)。

目前，三名醫(yī)生仍不能確定回醫(yī)院上班的時(shí)間。因涉嫌“失職罪”，他們還在等待檢察機(jī)關(guān)的審查結(jié)果。

在刑法中，“失職罪”是指國(guó)有公司、企業(yè)的工作人員，由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任或者濫用職權(quán)，造成國(guó)有公司、企業(yè)破產(chǎn)或者嚴(yán)重虧損，致使國(guó)家利益遭受重大損失，以及國(guó)有事業(yè)單位的工作人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任或者濫用職權(quán)，致使國(guó)家利益遭受重大損失的行為。

三名醫(yī)生被捕后，他們的家屬均聘請(qǐng)律師作無(wú)罪辯護(hù)。

董有睿的代理律師張世國(guó)說(shuō)，醫(yī)生的職責(zé)是通過(guò)檢查患者的癥狀得出診斷結(jié)論，只有工作不負(fù)責(zé)任情節(jié)嚴(yán)重，且對(duì)國(guó)家利益造成重大損失，才能算失職。

航天醫(yī)院副院長(zhǎng)朱往文說(shuō)，涉事的三位醫(yī)生平時(shí)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，他們都是塵肺病診斷小組的骨干，大部分由航天醫(yī)院做出的塵肺病診斷都是由三人經(jīng)手。出于對(duì)他們的同情，他曾陪同醫(yī)生家屬到公安機(jī)關(guān)申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>

三名醫(yī)生被羈押后，航天醫(yī)院的三百多名職工在呼吁信上簽名蓋章，呼吁依法保護(hù)醫(yī)生的合法權(quán)益。

一位不愿具名的專(zhuān)家說(shuō)，公安機(jī)關(guān)將塵肺病診斷和鑒定之間的差異認(rèn)定為醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，是不了解醫(yī)學(xué)不尊重科學(xué)的表現(xiàn)。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)對(duì)保證醫(yī)生的職業(yè)安全感提出三點(diǎn)建議：“首先醫(yī)生和患者都要承認(rèn)診斷差異率的客觀(guān)存在；其次是設(shè)立復(fù)核機(jī)制，在醫(yī)生診斷之后由相關(guān)醫(yī)院再進(jìn)行一輪復(fù)核，盡量減少人為認(rèn)知造成的差異。第三，不能因?yàn)樵\斷差異率的客觀(guān)存在，就隨意追究醫(yī)生的刑事責(zé)任?！?/p>

鄧?yán)麖?qiáng)說(shuō)，如果因?yàn)樽x片差異率的存在，就認(rèn)為是給國(guó)家造成了損失，這種主張直接造成的結(jié)果就是每一位塵肺病醫(yī)生都有可能被追溯為犯罪。“誰(shuí)也不敢保證經(jīng)自己手診斷的每一張胸片，經(jīng)別人復(fù)核都沒(méi)問(wèn)題，如果某天自己也因?yàn)檫@種情況卷入官司，職業(yè)安全感從何談起呢？”