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沈紹功治療中風(fēng)病經(jīng)驗(yàn)

2018年04月12日 14:21 | 作者:沈?qū)?| 來源:中國中醫(yī)藥報(bào)
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中風(fēng)又稱腦卒中,西醫(yī)稱為腦血管病。有外邪引發(fā)者,稱為“外風(fēng)”“真中風(fēng)”“真中”;無外邪引發(fā)者,稱為“內(nèi)風(fēng)”“類中風(fēng)”“類中”。腦卒中屬類中風(fēng)范圍。腦卒中以猝然昏仆,不省人事,伴有口眼歪斜、語言不利、半身不遂等為臨床表現(xiàn),起病急驟、變化迅速,分為出血性和缺血性兩大類。

無論急性期、恢復(fù)期或后遺癥期,大多患者均見舌苔白膩或黃膩,甚則喉鳴痰多,形體肥胖,而且常伴頭重如蒙,胸脘痞滿,或者納呆脈滑。而單以平肝息風(fēng)或補(bǔ)氣活血為治,療效常不顯著。加之痰濁不祛,肝風(fēng)難息,瘀血難化。因此苔膩的腦卒中要治重豁痰醒神法。豁痰宜以《三因極一病證方論·卷十·驚悸》所載的溫膽湯為主方化裁。

痰和瘀是腦血管疾病兩大致病因子和病理產(chǎn)物。痰和瘀又互為因果,常?;ソY(jié)。腦卒中有痰必致瘀,主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的紫暗或紫斑,舌下靜脈的顯露。故配用化瘀或輔以活血,是中風(fēng)病提高療效的措施。常選化瘀序貫4法:

活血養(yǎng)血:選用當(dāng)歸10克,丹參30克,生地10~30克,三七粉沖3~6克。

活血化瘀:選用丹皮10克,赤芍10克,紅花10克,蘇木10克。

活血通絡(luò):選用雞血藤10克,澤蘭10克,路路通10克,伸筋草10克。

活血破瘀:選用地龍10克,水蛭5~10克,土元10克。善用水蛭,因其有止血或破血的雙向調(diào)節(jié)功能,視用量而異。止血時(shí)用量3克以下,破血時(shí)用量5克左右。唯水蛭奇臭,水煎難以服用,可改成研末裝入膠囊中服。

腦卒中還多見便干或便秘,此乃腑實(shí)壅熱證。反過來腑實(shí)便秘又是腦卒中病情惡化的重要誘因。因此,通腑法也是提高中風(fēng)病療效水平的重要措施。應(yīng)用通腑法,分3類:

潤腸通便:全瓜蔞30克,桃仁10克,火麻仁10克,何首烏10克,白菊10克,當(dāng)歸10克。

瀉熱通腑:制大黃10克,知母10克,萊菔子10克,草決明30克,生梔子10克。

瀉火峻下:元明粉(后下)5~10克,番瀉葉3克,生大黃(后下)5~10克。

驗(yàn)案一

王某,女,27歲。1個(gè)月前因情緒刺激及飲酒過量頭痛頭暈,言語不利,左側(cè)肢體活動(dòng)受限而致昏迷。在某醫(yī)院做CT:右側(cè)腦出血,出血量為20毫升。立即住院,經(jīng)對癥治療21天后蘇醒,頭痛頭暈明顯減輕,仍感言語不利,左側(cè)肢體疼痛,不能行走,需人攙扶前來求治?,F(xiàn)頭痛頭暈,言語不利,視物不清,偶有復(fù)視,胸悶憋氣,頸項(xiàng)僵硬,心煩易怒,不能行走,下肢疼痛,夜臥不寧,大便干燥。

檢查:舌暗紅,舌下脈絡(luò)紫脹,苔黃膩,脈弦滑。血壓160/110毫米汞柱,心率90次/分,左側(cè)肢體溫度較低,肌力IV級,運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),動(dòng)之痛甚。

辨證:患者飲酒過量,情緒過激而化熱,熱灼腦絡(luò)而致腦絡(luò)血溢;熱擾清竅,則視物不清;熱擾津傷致痰凝,脈道不暢,故言語不利,行走不便;痰濁閉阻心脈,則胸悶憋氣;痰熱上擾則心煩易怒,頸項(xiàng)僵硬;熱傷津液,腑氣不通,故大便干燥。舌暗紅,舌下脈絡(luò)紫脹,苔黃膩,脈弦滑,均屬痰瘀化熱、腦絡(luò)受損。病位在腦,證屬痰瘀化熱,灼傷腦絡(luò)。

診斷:中風(fēng),中經(jīng)絡(luò),痰瘀互結(jié),化熱灼絡(luò)證(西醫(yī)高血壓?、笃?,腦出血急性期)。

治法:豁痰通絡(luò),通腑泄熱。

方藥:經(jīng)驗(yàn)方祛痰平肝湯加味:鉤藤(后下)15克,澤瀉10克,川芎10克,萊菔子10克,草決明30克,珍珠母30克,白菊花10克,川牛膝10克,天麻10克,丹參30克,葛根10克,雞血藤10克,地龍10克,海藻10克,生牡蠣30克,生龍骨30克。

上方每日1劑,水煎分2次服。連服7劑。左側(cè)肢體疼痛減輕,活動(dòng)后疼痛加甚;左手浮腫、頸肩僵硬,偶有胸悶胸痛。舌苔黃膩,痰瘀之癥減而未除。加全瓜蔞、薤白清熱祛痰,寬胸理氣止痛;疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、蘇木,理氣止痛;舌苔厚膩者加茵陳(后下);生石決明祛痰利濕;海蛤殼軟堅(jiān)散結(jié),祛除頑痰;瘀血明顯者加三七粉、山楂、地龍,活血通絡(luò)。經(jīng)治療1月余,血壓降為120/80毫米汞柱,心率降為72次/分,患者已能行走,仍不靈便,復(fù)視消失、視物不清,言語清晰、語速較慢,自感乏力,行走多時(shí)心悸汗出,雙下肢酸痛,舌尖紅質(zhì)暗,苔薄白。痰濁之證已解,氣陰兩虛及血脈瘀滯之證漸現(xiàn),治法改為益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò),方選《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽還五湯合二至丸化裁。

處方:生黃芪15克,川芎10克,萊菔子10克,天麻10克,葛根10克,白菊花10克,珍珠母30克,丹參30克,川牛膝15克,地龍10克,雞血藤10克,女貞子10克,三七粉(沖)3克,生石決明30克,草決明30克,旱蓮草10克。

上方每日1劑,水煎分2次服。服用14服后,下肢酸痛減輕,精神好轉(zhuǎn),仍有視物不清,左上肢活動(dòng)不利、下肢沉重,頭痛,口干乏力,血壓120/80毫米汞柱,舌尖紅苔薄白,脈沉細(xì)。此為肝腎不足,血脈瘀滯之證,加滋補(bǔ)腎精之藥,生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子;清肝明目加夏枯草;活血通脈加桃仁、紅花。治療2月余,左下肢活動(dòng)較前靈便,左側(cè)肢體浮腫、疼痛消失,生活自理,恢復(fù)上班。以生黃芪粉60克,三七粉60克,萊菔子粉60克,水蛭粉30克,地龍粉30克和勻,裝入膠囊,每次3克,每日2次,鞏固3個(gè)月。2年后隨診,病情未曾復(fù)發(fā),CT復(fù)查:腦出血已吸收。

腦出血病情兇險(xiǎn),預(yù)后不良,復(fù)發(fā)者病死率較高。此患者發(fā)生腦出血,出現(xiàn)昏迷,病情危重,證屬痰濁化熱蒙竅,絡(luò)傷血溢。常規(guī)治療大多投犀角地黃湯涼血化瘀,然此案系痰濁蒙竅,化熱灼絡(luò),無氣虛血瘀之證,故投祛痰平肝湯,待到痰濁漸除,氣虛血瘀漸現(xiàn)時(shí),方投補(bǔ)陽還五湯,并及時(shí)加滋腎、清肝之品,“是謂至治”。

本案用藥特色:①祛痰平肝湯(鉤藤、澤瀉,川芎、萊菔子)祛痰滲濕平肝,因痰瘀互根,故加活血藥物,再加引經(jīng)藥,引入腦竅,伍珍決湯(草決明、珍珠母、白菊花)平肝降濁,利于降壓。②葛根升發(fā)清陽,川牛膝引血下行,兩藥相配,體現(xiàn)了升降理論,升清降濁,既利于血壓之降,又利于蒙痰之清。③雖然患者為腦出血,但離經(jīng)之血為死血,故宜化瘀之品,雞血藤、地龍、紅花養(yǎng)血活血通絡(luò),但應(yīng)慎用破血之劑。④久病必虛,故方中適量加入補(bǔ)氣益腎之藥如生黃芪、川斷、生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子,增加氣血運(yùn)行之動(dòng)力。⑤肝開竅于目,視物昏花乃屬肝陰不足,肝陽上亢,故用生石決明、夏枯草清肝明目。⑥穩(wěn)定期以丸藥收功,防其復(fù)發(fā)。

治療腦出血,大多用涼血止血、補(bǔ)氣止血、平肝息風(fēng)等治則,疏忽辨證論治,本案患者腦出血,抓住豁痰開竅,清熱通絡(luò),配以化瘀通腑治則,辨證精當(dāng),用藥巧妙,止住腦出血,吸收腦血腫,隨訪2年未復(fù)發(fā)。

治療中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期常法著眼于氣虛瘀血阻絡(luò),每投大小活絡(luò)丹、補(bǔ)陽還五湯之類。殊不知痰熱祛后,苔膩化薄,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之本必然顯露,故中風(fēng)的恢復(fù)期應(yīng)治重滋水涵木,治本息風(fēng)而善后收功。方以杞菊地黃湯為主方,唯要以黃精易山萸肉,兩者雖同能滋補(bǔ)肝腎,然黃精更能補(bǔ)氣健脾,顧及脾腎的關(guān)系,比山茱萸更全且價(jià)格便宜。此時(shí)還應(yīng)巧配活血透絡(luò)和健脾和胃。

中風(fēng)恢復(fù)期配用活血透絡(luò),利于肝風(fēng)之息和肢體功能的恢復(fù)。其藥有6味:澤蘭:取其活血舒郁,又能利水退腫。代替在杞菊地黃中的澤瀉淡滲泄熱、補(bǔ)腎而不滯的佐使作用,一般用量10克。蘇木:味辛走散,活血通經(jīng),且入心肝脾三經(jīng),利于肢體功能的恢復(fù)。三七:散瘀和血,多以細(xì)末3~6克沖服。雞血藤:活血又補(bǔ)血,且能舒筋通絡(luò),對麻木及癱瘓均有特效,一般用量10~15克。此外還可用蟲類剔絡(luò)的地龍和水蛭。

中風(fēng)恢復(fù)期配健脾和胃法有2個(gè)作用:一是脾胃為生痰之源,從源頭上防止痰濁再生。二是脾主肌肉四肢,健脾利于肢體恢復(fù)功能。其藥有5味:山楂:消食化積,又能活血散瘀,以生用為佳,一般用量15克。萊菔子:消食化積,又能降氣化痰,以生用為佳,一般用量15~30克。神曲:消食和胃,以炒用為佳,一般用量15克。薏苡仁:健脾滲濕,又能緩解肢體拘攣,以生用為佳,一般用量15克。茯苓:健脾滲濕,又能安神鎮(zhèn)靜,一般用量10~15克。

穩(wěn)定期丸散藥鞏固:生芪90克,萊菔子60克,水蛭30克,地龍30克,生內(nèi)金30克,雞血藤60克,蒲公英30克,共研細(xì)末,裝入膠囊,每次5粒,每日2次。

缺血性腦中風(fēng)以痙攣栓塞為主要病理。由于缺血可以并發(fā)腦中風(fēng)、腦萎縮、腦癡呆等,為緩解痙攣,排通栓塞,以祛痰化瘀立法,組成新方醒腦克栓丸:水蛭10克,川芎5克,赤芍10克,萊菔子10克,石菖蒲10克,郁金10克。活血醒神,豁痰透竅,主治腦病而見頭重且疼,胸悶口黏,苔薄黃膩,質(zhì)見紫斑,脈澀有力的痰瘀互結(jié)證。

驗(yàn)案二

李某,女,71歲。4個(gè)月前因情緒刺激,晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,抬舉受限,神志清晰,言語含混,頭暈頭痛。曾在西醫(yī)院診斷為腦梗塞,給予靜脈點(diǎn)滴活血通絡(luò)之品,癥狀未見明顯緩解,故前來求診?,F(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不便,舌強(qiáng)語澀,頭暈?zāi)垦?,頭脹且痛,腰酸膝軟,記憶力下降,偶有耳鳴,遇情緒刺激則諸癥加重。既往有高血壓病史10年。

檢查:舌尖紅,舌下脈絡(luò)紫脹,苔薄黃,脈細(xì)滑。血壓150/100毫米汞柱,心率72次/分,律齊。伸舌右偏,右側(cè)肢體肌力2級,位置覺遲鈍,膝反射減弱,左側(cè)淺感覺消失,其他病理反射未引出。CT報(bào)告:左側(cè)基底節(jié)部多發(fā)性腦梗塞。

辨證:本案患者年老肝腎陰虛,加之情緒刺激,故而發(fā)病。陰虛火旺則見頭暈?zāi)垦#^脹且痛;陰液不足,經(jīng)脈失養(yǎng)則見肢體活動(dòng)不利,舌強(qiáng)語澀;腎陰虧虛,腰腑失養(yǎng)則見腰酸膝軟,耳竅失養(yǎng)見耳鳴偶作。舌尖紅,舌下脈絡(luò)紫脹,苔薄黃微膩為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)之征。病位在肝腦,證屬水不涵木,虛實(shí)夾雜。

診斷:中風(fēng),中經(jīng)絡(luò)(肝腎陰虛,痰瘀互結(jié)證)。腦梗塞,恢復(fù)期。

治法:滋陰潛陽,祛痰通絡(luò),經(jīng)驗(yàn)方調(diào)腎陰陽方合祛痰平肝湯加味。

處方:鉤藤(后下)15克,澤瀉10克,川芎10克,萊菔子10克,生杜仲10克,枸杞子10克,白菊花10克,黃精10克,桑寄生10克,生地10克,天麻10克,葛根10克,丹參30克,草決明30克,紅花10克。

上方每日1劑,水煎分2次服。連服14劑,肌力增強(qiáng),血壓降為120/80毫米汞柱,睡眠夢多,眠中易醒,食納欠佳,加夜交藤、炒棗仁養(yǎng)血安神;生山楂消導(dǎo)活血。1個(gè)月后復(fù)查CT:基底節(jié)部梗塞灶明顯減少。血壓穩(wěn)定在120/80毫米汞柱,行走較前靈活,肌力提高為3~4級,位置覺及淺感覺恢復(fù)正常,夜寐轉(zhuǎn)佳,頭脹減輕,伸舌稍右偏,舌暗紅,苔黃微膩,脈沉滑。痰濁已減,心神得寧,再增祛痰清熱之力,上方去夜交藤、炒棗仁,加全瓜蔞、連翹、三七粉,湯藥改為2天1服,鞏固治療1個(gè)月,病情穩(wěn)定,未來復(fù)診。

本案腦中風(fēng)是腎水不足,肝陽上亢,擾動(dòng)痰濁,痰瘀互結(jié)所致,證系虛實(shí)夾雜。治以滋水涵木、祛痰瀉熱為主,佐以活血化瘀透竅之劑。首先應(yīng)退舌苔之膩,避免腦中風(fēng)加重和復(fù)發(fā)。

祛痰以祛痰平肝湯為主,配合四步序貫退膩法:①采用透竅行氣的石菖蒲、郁金,同時(shí)加用分利二便的草決明、車前草,給邪以出路。②加茵陳、澤瀉以增強(qiáng)利濕祛痰之力。③用海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)。④加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼祛除頑痰。痰瘀?;プ?,加丹參、桃仁、三七粉以活血化瘀,消除經(jīng)絡(luò)中之痰濁。

特色用藥在于:①用鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子四味組成經(jīng)驗(yàn)方祛痰平肝湯,方中萊菔子祛痰,川芎化瘀,澤瀉利濕以助祛痰,鉤藤平肝,肝主氣,行氣亦助祛痰,全方突出祛痰,善治痰瘀互結(jié)證的腦中風(fēng)及高血壓病等。②三七化瘀不傷正,止血不留瘀,近代研究提示抗血小板聚集、溶栓、防止動(dòng)脈粥樣硬化作用,并可強(qiáng)心保護(hù)心肌,抗心律失常,廣泛用于缺血性腦血管病、腦出血后遺癥、冠心病心絞痛等。滋水涵木投調(diào)腎陰陽方,取杞菊地黃湯中的枸杞子,白菊花,生地,黃精,佐陽中求陰的生杜仲,桑寄生,調(diào)腎之陰陽,提高補(bǔ)腎之力。

本案虛實(shí)夾雜,祛邪為主,補(bǔ)虛為輔。祛邪時(shí)免用溫燥之品以防傷陰,滋陰時(shí)勿投滋膩之品以防助痰,僅以枸杞子、生地、黃精滋而不膩,免用麥冬等滋膩藥。臨證處理虛實(shí)錯(cuò)綜之證,重祛邪,輔補(bǔ)虛,祛不傷正,補(bǔ)不助邪,本案治驗(yàn)中可見一斑。(沈?qū)?中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院)

(注:文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。)

編輯:趙彥

關(guān)鍵詞:沈紹功 治療中風(fēng)病 經(jīng)驗(yàn)

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