醫(yī)改是一道世界性難題。如何用中國的辦法破解這道難題？以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為突破口，建立符合國情的分級診療制度，成為今年深化醫(yī)改的“重頭戲”。

家庭醫(yī)生是尋常百姓的“健康守門人”。如今，越來越多的城鄉(xiāng)居民有了自己的家庭醫(yī)生。2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》。目前已有200個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市開展了這項(xiàng)工作，試點(diǎn)城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率已經(jīng)達(dá)到了22.2%，重點(diǎn)人群覆蓋面達(dá)到38.8%，群眾對家庭醫(yī)生的信任度、滿意度不斷提高。

國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝說，今年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)將擴(kuò)大到85%以上的城市，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)60%以上。各地將優(yōu)先從老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者、殘疾人等重點(diǎn)人群入手。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

居民看病嘗甜頭

家住上海市閔行區(qū)龍柏四村的李峰患有冠心病，過去每月都要跑兩趟三甲醫(yī)院，才能配足用藥。從2015年起，老人簽約了“1+1+1”服務(wù)。除了選擇龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外，他還選擇了閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。簽約一年多，他算了一筆賬，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥，一年可節(jié)省1628元的藥費(fèi)，到大醫(yī)院看病還享受綠色通道，既省錢又省心。

上海自2011年率先探索建立家庭醫(yī)生制度，在此基礎(chǔ)上開展“1+1+1”組合簽約，即每位居民自愿選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。到2016年底，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的覆蓋面近45%，“1+1+1”簽約居民在組合內(nèi)醫(yī)院就診率已經(jīng)高達(dá)80%。目前，上海正在著力打造家庭醫(yī)生“2.0版”，著力提升診斷分診能力、初級診療能力、健康管理能力。

上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為啥受歡迎？因?yàn)檫@項(xiàng)制度讓百姓嘗到了甜頭。居民只要選擇家庭醫(yī)生就診或轉(zhuǎn)診，就可享有優(yōu)先預(yù)約就診、慢病長處方、延伸處方等“大禮包”。對于老人和慢性病患者來說，不僅減少了去大醫(yī)院排隊(duì)的辛苦，而且可以減免門診診查費(fèi)，醫(yī)保報銷比例更高，藥費(fèi)支出更少。

福建廈門精心設(shè)計簽約服務(wù)配套政策，使簽約居民享受“多快好省”的服務(wù)。“多”即高血壓、糖尿病等慢性病簽約對象可酌情開4周到8周的藥；“快”即簽約居民可走綠色通道轉(zhuǎn)診，提前3天優(yōu)先預(yù)約大醫(yī)院專家門診；“好”即簽約居民有獨(dú)立診療服務(wù)區(qū)和專屬收費(fèi)結(jié)算處，可享受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)個性化健康管理和慢病精細(xì)化管理；“省”即簽約參保人在基層就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費(fèi)不設(shè)二次起付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)生干活有勁頭

社會地位不高、職業(yè)前景不佳、收入水平偏低，這是基層家庭醫(yī)生面臨的普遍問題。如何才能讓家庭醫(yī)生干活更有勁頭？

四川省成都市從健全簽約服務(wù)激勵機(jī)制入手，積極推進(jìn)協(xié)議付費(fèi)服務(wù)，有力地調(diào)動了家庭醫(yī)生的積極性。

“今年過年不送禮，送禮就送健康包”。在江蘇省鹽城市大豐區(qū)的城鄉(xiāng)街頭，這樣的標(biāo)語隨處可見。大豐區(qū)動員晚輩幫助長輩簽約家庭醫(yī)生，為居家養(yǎng)老者特別是空巢老人提供上門訪視、健康遠(yuǎn)程監(jiān)測等服務(wù)，并將老人健康狀況定期發(fā)送到指定子女手機(jī)上。對于部分失能老人、90歲以上老人簽約，民政部門給予一定補(bǔ)助。全區(qū)設(shè)計了13個明碼標(biāo)價、供群眾知情選擇的簽約服務(wù)包，實(shí)施個性化健康管理。以戶為單位簽約，針對家庭重點(diǎn)成員提供個性化服務(wù)，其他成員提供一般服務(wù)。推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，基層診療量增加，醫(yī)生收入得到提高。2015年，全區(qū)村醫(yī)年平均收入達(dá)到4.8萬元，超過村干部平均水平，與衛(wèi)生院同類人員持平，醫(yī)生干活更有勁頭了。

廣東深圳市完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。如福田區(qū)對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的崗位和輔助崗位，按每崗每月800元予以補(bǔ)助；南山區(qū)、寶安區(qū)每簽1戶，獎勵全科團(tuán)隊(duì)50元。同時，提高全科醫(yī)生薪酬待遇，鼓勵各區(qū)對優(yōu)秀全科醫(yī)生實(shí)行“年薪制”，經(jīng)考核合格，其薪酬待遇可以達(dá)到二、三級醫(yī)院專科醫(yī)生水平。

分級診療有盼頭

“大醫(yī)院人滿為患，小社區(qū)門可羅雀”，這是我國醫(yī)療資源分布不均衡的寫照。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的合理就醫(yī)秩序正在形成，分級診療難題迎刃而解。

上海加大了二、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對社區(qū)的支撐，提出“兩個50%”：統(tǒng)一將各市級醫(yī)院包括知名專家在內(nèi)門診預(yù)約號源的50%、在預(yù)約開放前50%時段內(nèi)，優(yōu)先向家庭醫(yī)生和簽約居民開放。目前，醫(yī)聯(lián)體平臺可預(yù)約的專家達(dá)7705名，可優(yōu)先預(yù)約的號源量達(dá)12.8萬。全市41家三級醫(yī)院牽頭建立醫(yī)療聯(lián)合體，大醫(yī)院專家站在家庭醫(yī)生背后，為其提供專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)支持。

廈門在推進(jìn)建立分級診療制度的進(jìn)程中，從大醫(yī)院門診占比高的慢性病入手，建立了“三師共管”的服務(wù)模式。所謂“三師共管”，即由大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成團(tuán)隊(duì)，為簽約居民提供全方位服務(wù)。專科醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，并帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)。“三師共管”促進(jìn)了從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。目前，全市10家三級公立醫(yī)院、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，共組建了120多支“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，打破了不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界限，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級診療制度的基石，是緩解群眾看病難的治本之策。今后，遍布城鄉(xiāng)的家庭醫(yī)生將成為全民健康的“守門人”，為健康中國提供有力支撐。