醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，關(guān)切多元利益。這項(xiàng)前后經(jīng)歷近20年的改革，“小打小鬧”式的隔靴搔癢已無法觸及痼疾根本。作為當(dāng)下飽受詬病的“看病貴”禍因之一，公立醫(yī)院取消藥品加成成為新一輪深化醫(yī)改的重點(diǎn)“下刀”處。

2016年11月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》明確指出，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)。

毫無疑問，對(duì)于遏制“看病貴”這項(xiàng)頑疾，取消藥品加成是一項(xiàng)必不可少的重要舉措。然而，取消藥品加成，并不等于完全卡住了“高藥價(jià)”和“大處方”的脖子。

“醫(yī)藥分開”雖然必要，但必須與其他政策結(jié)合才能發(fā)揮效力。2016年12月24日，一則《高回扣下的高藥價(jià)》的電視新聞曝光了醫(yī)生吃回扣的問題，一時(shí)間掀起軒然大波。藥品零加成或許可以切斷機(jī)構(gòu)與藥品銷售的利益關(guān)系，但醫(yī)生多賣藥、醫(yī)藥企業(yè)送“回扣”的鏈條并沒有被完全斬?cái)啵t(yī)生仍有多賣藥開“大處方”的動(dòng)力。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，對(duì)醫(yī)生來說，取消15%的藥品加成基本不影響醫(yī)生的處方行為，決定醫(yī)生處方行為的是回扣。取消藥品加成后，雖然醫(yī)生給患者的每一盒藥價(jià)格低了，但醫(yī)生可以采取多開幾盒的方式，“大處方”并未在源頭被有效遏制。

一些地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長(zhǎng)等認(rèn)為，以藥補(bǔ)醫(yī)是醫(yī)院重要的收入來源，如果在醫(yī)藥分開沒有明確路徑的情況下推進(jìn)醫(yī)藥分開，還需績(jī)效考核、醫(yī)保支付制度等協(xié)同配合改革，否則改革將“換湯不換藥”，難以取得實(shí)效。

掛一個(gè)專家號(hào)6元錢，下一個(gè)心臟支架2萬元；補(bǔ)一顆表層齲齒340元，根管治療做一個(gè)烤瓷牙套一萬二……單純?nèi)∠幤芳映珊螅耙运庰B(yǎng)醫(yī)”也有可能轉(zhuǎn)向“以檢查養(yǎng)醫(yī)”、“以器械養(yǎng)醫(yī)”。大型儀器等檢查費(fèi)用增加，仍然是患者“買單”。2016年11月，陜西咸陽的一位七旬老人，因上吐下瀉被送往醫(yī)院，2天內(nèi)被安排做了57項(xiàng)化驗(yàn)，連梅毒、艾滋病、丙肝、乙肝等項(xiàng)目都包含在內(nèi)，化驗(yàn)費(fèi)近1500元。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于藥品和耗材價(jià)格虛高，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格偏低，本該靠技術(shù)吃飯的醫(yī)生，卻靠賣藥、用設(shè)備等來生存。江蘇省衛(wèi)生廳副巡視員曾李少冬曾直言不諱地說：“很多骨干醫(yī)生通過藥品回扣等違法違規(guī)手段獲得額外收入，目前是普遍行為。”

“由于政府對(duì)醫(yī)院投入不足，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營(yíng)，即賺患者的錢維持生存。”沈陽市口腔醫(yī)院院長(zhǎng)張桂榮說，目前醫(yī)改方案尚未完全明確公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的資金來源，只提到對(duì)因“醫(yī)藥分開”而減少的收入加以補(bǔ)償，即公立醫(yī)院可能除了不依靠藥品加成外，不排除還要靠檢查費(fèi)、治療費(fèi)等收入來生存。“尤其是在治療費(fèi)中，除了手術(shù)處置費(fèi)、醫(yī)療儀器治療費(fèi)之外，最重要的是醫(yī)療材料及器械，如心臟支架、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭等，不僅價(jià)格昂貴，而且還滋生腐敗。雖然沒有了’大處方’，但多了’大檢查’、’大治療’，患者因此而多付出的費(fèi)用并不低于’大處方’。”

此外，還有醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心政府投入不足，政府無法完全兜底。采訪中，一些公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)心，醫(yī)藥分開后，各級(jí)政府是否能保證補(bǔ)償?shù)轿唬坏┙?jīng)濟(jì)狀況變差，政府財(cái)政吃緊時(shí)，有限的財(cái)力如何確保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。

朱恒鵬曾預(yù)測(cè)，到2018年可能大量公立醫(yī)院，甚至包括大型三甲醫(yī)院在內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)不同程度的虧損。“取消藥品加成后，在新的補(bǔ)償機(jī)制未完善前，尤其是政府投入不足的情況下，醫(yī)院在一段時(shí)間內(nèi)將面臨困境，甚至舉步維艱。醫(yī)務(wù)人員的積極性也將在一定程度上被打壓。”沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院院長(zhǎng)曾憲東說。