編者按：安徽省天長市是國務(wù)院確定的全國縣級公立醫(yī)院綜合改革的4個試點縣之一。此前，天長醫(yī)改的探索還獲得了世界銀行和世界衛(wèi)生組織點贊。為深度了解天長醫(yī)改的推進(jìn)工作，國家衛(wèi)生計生委于12月7日-9日組織媒體記者、業(yè)界專家奔赴該市調(diào)研采訪，本報是受邀媒體之一。

12月8日下午3點多鐘，在安徽省天長市新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院，記者見到了剛剛做完疝氣手術(shù)的患者趙航（化名）。他本來在杭州的理發(fā)店打工，在手術(shù)前一天專程回到老家。

手術(shù)由新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生協(xié)同天長市中醫(yī)院專家一起完成。據(jù)新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長胡立兵介紹，該院醫(yī)生可以完成常規(guī)的疝氣手術(shù)，但趙航的手術(shù)需要用到疝氣補(bǔ)片，所以鎮(zhèn)衛(wèi)生院就會請了該院“醫(yī)共體”的牽頭醫(yī)院———天長市中醫(yī)院的專家。

“在家門口的醫(yī)院做手術(shù)，也能請到上級醫(yī)院的專家，醫(yī)療質(zhì)量有了保障。并且，家鄉(xiāng)醫(yī)院的報銷比例較高，可以達(dá)到90%以上。因為手術(shù)醫(yī)院就在家門口，也方便家人術(shù)后照顧。”趙航告訴記者，上述原因，讓他果斷地從杭州專程趕回老家的衛(wèi)生院進(jìn)行手術(shù)。

其實，趙航之所以能夠用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)價格，享受縣級醫(yī)院的專家服務(wù)，主要還是得益于該市“醫(yī)共體”服務(wù)體系的建設(shè)。

為打破患者就醫(yī)兩極分化現(xiàn)象，“醫(yī)共體”應(yīng)運而生

“‘醫(yī)共體’推行之前，天長市百姓就醫(yī)長期處于兩極分化狀態(tài)———縣級醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀。為破解這種兩極分化現(xiàn)象，構(gòu)建縣域內(nèi)順暢的分級診療制度，天長市做出了建設(shè)‘醫(yī)共體’的醫(yī)改探索。”天長市衛(wèi)生計生委主任楊輔仁告訴記者。

據(jù)楊輔仁介紹，“醫(yī)共體”實際上就是四位一體的區(qū)域醫(yī)療共同體。具體而言，“醫(yī)共體”又分為四個層面，分別是服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體，這四個方面既相互關(guān)聯(lián)又相互影響。

“比如，‘服務(wù)共同體’將縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療聯(lián)系起來，各取所長，實現(xiàn)了預(yù)防、治療和康復(fù)的聯(lián)動。而‘責(zé)任共同體’則明確了縣級公立醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的業(yè)務(wù)范圍，如兩級醫(yī)院確保收治的病種目錄，以及縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單。在確保收治病種目錄中，縣級醫(yī)院涵蓋了122個病種，鎮(zhèn)衛(wèi)生院則涵蓋了50個病種。目錄內(nèi)的這些病種不得隨意外轉(zhuǎn)，不然將不能享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策。”楊輔仁舉例說道。

“中風(fēng)患者就是下轉(zhuǎn)病種的一種。此類患者在度過了危險期之后，一般需要長時間的康復(fù)，此時就應(yīng)該下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。因為如果繼續(xù)留在縣級醫(yī)院做康復(fù)，就需要長期占床且花費較高，而此類疾病的康復(fù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院完全可以接得住。這樣，就既避免了患者在縣級醫(yī)院長期占床，又解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有患者的問題，還能享受較高的報銷比例，可謂一舉多得。”楊輔仁笑言。

為了讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能夠接得住縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者，天長市的“醫(yī)共體”建設(shè)還專門組建了“發(fā)展共同體”。

“其實‘發(fā)展共同體’的內(nèi)涵，就是實現(xiàn)‘醫(yī)共體’內(nèi)部成員的協(xié)同發(fā)展。在該共同體下，上級醫(yī)院要加強(qiáng)對下級醫(yī)院的技能指導(dǎo)，提升下級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。并且，‘醫(yī)共體’還促使村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院的帶教醫(yī)生結(jié)成‘1+1+1’的師徒關(guān)系。在這個師徒關(guān)系中，為師者不能徒有虛名，而是要定期下到基層醫(yī)院去帶教、出診。”天長市人民醫(yī)院院長許長松告訴記者，為了激勵縣級醫(yī)院的醫(yī)生下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院去帶教、出診，除將他們的外出帶教工作納入績效考核外，還給這些醫(yī)生們專門發(fā)放補(bǔ)貼。

在天長市人民醫(yī)院、新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研采訪的過程中，記者也對這種帶教工作深有感觸，每每談到這個話題，受益的醫(yī)生們都喜笑顏開。不過，不管是“責(zé)任共同體”還是“發(fā)展共同體”，都不是“醫(yī)共體”的核心，在“醫(yī)共體”中起決定作用的，實際上是“利益共同體”——它通過醫(yī)保的杠桿作用，實現(xiàn)了天長醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動”。

以支付方式變革為抓手，“醫(yī)共體”建設(shè)成效初顯

“其實，‘醫(yī)共體’的實質(zhì)，就是通過醫(yī)保的杠桿作用，調(diào)動各方參與醫(yī)改的積極性，而‘醫(yī)共體’的‘利益共同體’設(shè)計，就是要通過醫(yī)保基金的分配，實現(xiàn)‘醫(yī)共體’成員的利益平衡。”調(diào)研組成員之一、華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長張亮教授直言。

據(jù)楊輔仁介紹，在“利益共同體”建設(shè)中，醫(yī)保基金以“醫(yī)共體”為單位實行按人頭總額預(yù)付制，超支部分由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6：3：1比例進(jìn)行分配。為避免出現(xiàn)按人頭總額預(yù)付制下的服務(wù)供給不足問題，天長市還推行臨床路徑和按病種付費兩個同步，并根據(jù)病種收治比重及臨床路徑執(zhí)行情況，實行醫(yī)保的浮動定額支付，以促進(jìn)“醫(yī)共體”內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、主動控制醫(yī)療費用、合理上下轉(zhuǎn)診患者。

作為安徽省唯一一個實行“三保合一”制度的醫(yī)改試點縣，天長市在醫(yī)保支付方面的改革，已經(jīng)取得了立竿見影的效果。

“在‘醫(yī)共體’構(gòu)建之前，各級醫(yī)院都希望多收病人、多開檢查費，這樣才能夠拿到更多的醫(yī)保基金。現(xiàn)在醫(yī)保基金按照人頭實行總額預(yù)付制度，也就是說在患者就醫(yī)前醫(yī)保基金已經(jīng)撥付，這種條件下醫(yī)院在病人身上使用的基金越少，結(jié)余的就越多。因結(jié)余的醫(yī)保基金各級‘醫(yī)共體’醫(yī)院可以按比例分配，也就調(diào)動了醫(yī)生規(guī)范就醫(yī)和合理控費的積極性。”許長松表示。

楊輔仁則同時強(qiáng)調(diào)，控費并不是醫(yī)改的根本目的，讓百姓能夠就地、就近得到更便捷、更高效的醫(yī)療服務(wù)，并成為改革的最大受益者，才是醫(yī)改的根本落腳點。因此，患者的滿意度，才是衡量醫(yī)改成效的最重要指標(biāo)。

“截至2016年10月底，天長市縣域內(nèi)就診率達(dá)92.24%，較去年增長了1個多百分點；病人人均自付醫(yī)療費用下降了331元；通過滿意度第三方調(diào)查，兩所公立醫(yī)院的患者滿意度一直保持在92%以上。”楊輔仁認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)直觀地反映了患者的滿意度。

“可別小看域內(nèi)就診率這1個多百分點的提升，患者域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上時，每提升一個百分點都難能可貴。因為重大疾病的患者轉(zhuǎn)出率幾乎是固定的，業(yè)界公認(rèn)一般在10%左右，這也是醫(yī)改主管部門將域內(nèi)就診率目標(biāo)設(shè)置為90%的原因。所以，如果一個區(qū)域的域內(nèi)就診率已經(jīng)達(dá)到了90%，那么其每提高一個百分點，都需要相應(yīng)甚至更高水平的診療服務(wù)才能實現(xiàn)。”張亮向記者解釋道。

“醫(yī)共體”也是整合型醫(yī)療服務(wù)模式的一個范本

而在國家衛(wèi)生計生委科技發(fā)展中心副主任代濤看來，天長通過一系列體制機(jī)制改革所構(gòu)建的四位一體的縣域共同體，代表了整合性醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展方向。

“我們以治療為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在過去幾十年發(fā)展歷程中存在的最大問題就是碎片化——各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是互相割裂又互相同質(zhì)化競爭，這才造成了基層病人的流失。如何構(gòu)建一個整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并在該體系下構(gòu)建順暢的分級診療制度，是我們打造以健康為中心的新型衛(wèi)生服務(wù)模式所努力的方向。”代濤強(qiáng)調(diào)。

代濤認(rèn)為，天長的縣域共同體建設(shè)實際上就是整合型醫(yī)療服務(wù)模式的一個范本。它既實現(xiàn)了上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動，也實現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動。也是因為這種以健康為核心的新型醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建，實現(xiàn)了讓群眾花更少的錢，享受更方便和更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

“我國的縣級公立醫(yī)院改革一直在探索可供全國推廣的模式。就目前全國實施綜合醫(yī)改的4個示范縣而言，天長所處的地理位置和所擁有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平都比較適中，該市已經(jīng)探索的四位一體的‘醫(yī)共體’建設(shè)經(jīng)驗，也獲得了多方認(rèn)可，如果繼續(xù)加以發(fā)展完善，值得在全國復(fù)制、推廣。”安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海表示。

代濤和張亮等人則進(jìn)一步建議，為更好地推廣天長的“醫(yī)共體”建設(shè)經(jīng)驗，還需要繼續(xù)完善“醫(yī)共體”內(nèi)部的激勵體系，理順上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益關(guān)系，從而更好地實現(xiàn)資源共享和可持續(xù)發(fā)展。