8月30日，在廈門市海滄街道石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的社區(qū)居民帶著小朋友進(jìn)行體檢。 記者 魏培全 攝

我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)走過(guò)6年，改革的廣度和深度正在進(jìn)一步拓展和延伸。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者調(diào)研獲悉，2015年初啟動(dòng)的省級(jí)醫(yī)改綜合試點(diǎn)已經(jīng)從單項(xiàng)改革進(jìn)入綜合改革“深水區(qū)” ，遭遇利益格局難調(diào)整、部門合力難形成、公立醫(yī)院動(dòng)力不足等“攔路虎”。

專家認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)更注重省級(jí)綜合醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性和協(xié)同性，進(jìn)一步強(qiáng)化政府責(zé)任，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)機(jī)制，一鼓作氣，推進(jìn)新一輪醫(yī)改早日取得整體成功。

保基本 增效率

近幾年，深化醫(yī)改的“重頭戲”——公立醫(yī)院改革在政策上有了重大突破，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)全面推開，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)范圍明顯擴(kuò)展，尤其是安徽、青海、福建、江蘇省級(jí)醫(yī)改綜合試點(diǎn)啟動(dòng)，醫(yī)改的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性進(jìn)一步增強(qiáng)。

得益于“十二五”期間中央對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高度重視，各地持續(xù)加大投入，各級(jí)公立醫(yī)院以保基本、增效率為重心出臺(tái)多項(xiàng)醫(yī)改新政，使深化改革具備了基礎(chǔ)。一年來(lái)，4個(gè)試點(diǎn)省進(jìn)一步明確政府責(zé)任，由省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人為小組成員，建立常態(tài)化的工作推進(jìn)機(jī)制。同時(shí)，圍繞國(guó)家總體要求，結(jié)合各省實(shí)際，分別出臺(tái)了省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案，目前，四省已分別出臺(tái)配套文件47、30、23、46個(gè)，綜合醫(yī)改政策框架基本形成。

與此同時(shí)，試點(diǎn)省均將體現(xiàn)醫(yī)改重點(diǎn)的指標(biāo)納入各級(jí)政府年度績(jī)效考核。以實(shí)行醫(yī)改聯(lián)系點(diǎn)制度的江蘇省為例，由省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組7個(gè)主要成員單位分片包干，負(fù)責(zé)聯(lián)系與督導(dǎo)13個(gè)省轄市，各省轄市以“市政府專題會(huì)、市政府常務(wù)會(huì)、市委常委會(huì)、市委市政府聯(lián)合召開會(huì)議”等多種形式部署市域綜合醫(yī)改工作。

記者走訪4省衛(wèi)計(jì)、醫(yī)改、醫(yī)院等部門單位發(fā)現(xiàn)，在資金和政策強(qiáng)力支持下，省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)獲得多項(xiàng)進(jìn)展，為全面深化醫(yī)改打開了局面：一是政府責(zé)任強(qiáng)化，試點(diǎn)省市不僅初步明確了省級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制和取消藥品加成后的補(bǔ)償機(jī)制，還將涉及醫(yī)改的衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保、藥品流通等工作交由一位政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，增加醫(yī)改的協(xié)調(diào)性。二是覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成，小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難雜癥再到省的分級(jí)診療秩序正在建立，縣級(jí)醫(yī)院龍頭作用凸顯，患者首診便捷優(yōu)惠，大病少花錢。三是醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)一步提高，試點(diǎn)省各級(jí)醫(yī)院總體收入呈上升趨勢(shì)，建立了省級(jí)、地市級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)，并不同程度實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)互聯(lián)互通。

抓重點(diǎn) 成效多

“要不是縣醫(yī)院建成了透析中心，我現(xiàn)在還得跑到40公里外的西寧市大醫(yī)院做治療。”43歲的青海省互助土族自治縣威遠(yuǎn)鎮(zhèn)居民張金寶，8年前開始做腎透析治療，每個(gè)禮拜從家中到西寧市往返3趟，花掉的路費(fèi)、家人陪護(hù)成本、自己受的折騰……其間苦楚，一言難盡。直到去年3月得知離家?guī)装倜走h(yuǎn)的縣醫(yī)院也可以做治療，他才掌握了這場(chǎng)“持久戰(zhàn)”的主動(dòng)權(quán)。

青海省衛(wèi)計(jì)委體改處處長(zhǎng)張守順說(shuō)，近兩年來(lái)，青海省繼續(xù)鞏固縣級(jí)公立醫(yī)院改革前期成果，互助縣醫(yī)院不僅建成了血液透析中心，購(gòu)買了核磁共振設(shè)備，還加強(qiáng)了重癥醫(yī)學(xué)科室的研究力量，和互助縣醫(yī)院類似的一批縣級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、藥品采購(gòu)機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等綜合改革舉措，為省級(jí)綜合醫(yī)改做好基礎(chǔ)保障。

鞏固縣級(jí)公立醫(yī)院改革成果也是其它試點(diǎn)省深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。記者了解到，試點(diǎn)省以全面取消藥品加成為切入點(diǎn)，通過(guò)綜合措施促縣級(jí)公立醫(yī)院完善薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)揮承上啟下的重要作用。其中，安徽省進(jìn)一步落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，將縣級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)納入同級(jí)政府性債務(wù)統(tǒng)一管理；福建省縣級(jí)公立醫(yī)院的關(guān)鍵性服務(wù)價(jià)格調(diào)整以設(shè)區(qū)市為整體統(tǒng)一測(cè)算、統(tǒng)一制定政策。

推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，破除城市公立醫(yī)院逐利機(jī)制是省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)又一重大突破。據(jù)了解，試點(diǎn)省均通過(guò)加大財(cái)政投入力度、穩(wěn)步提高勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和改革醫(yī)保支付方式等綜合措施，初步建立起可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。福建省在取消藥品加成的基礎(chǔ)上，改革藥品集中采購(gòu)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付政策和財(cái)政補(bǔ)償進(jìn)行同步測(cè)算和調(diào)整，全面推動(dòng)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。安徽省全面取消藥品加成后，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低醫(yī)用設(shè)備的檢查治療價(jià)格，并以市為單位實(shí)行藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)。

醫(yī)院“輕裝上陣”，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源不斷下沉，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建基層預(yù)約、轉(zhuǎn)診機(jī)制和分工協(xié)作機(jī)制，醫(yī)保實(shí)施差別化報(bào)銷政策……隨著省級(jí)綜合醫(yī)改協(xié)調(diào)性不斷增強(qiáng)，有序的就醫(yī)秩序正在逐步形成。在已經(jīng)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的福建省，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為“三師共管”的重要一環(huán)，家庭醫(yī)生成為第一級(jí)健康守門人，在分級(jí)診療體系發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。在不斷調(diào)整配套政策有效控制越級(jí)診療的青海省，非急難危重癥患者越級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷比例將下浮10個(gè)百分點(diǎn)，越來(lái)越多的群眾理解并遵循分級(jí)診療政策要求，雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序已初步形成。

不僅如此，在1年多的綜合醫(yī)改試點(diǎn)中，各省從本地實(shí)際出發(fā)在更多重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了突破：江蘇省在價(jià)格改革、人事薪酬、分級(jí)診療等方面進(jìn)行突破創(chuàng)新，初步建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系；安徽省在鞏固縣級(jí)公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生綜合改革成果基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聚焦城市公立醫(yī)院改革，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌；福建省強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”制度設(shè)計(jì)，完善藥品招標(biāo)采購(gòu)、理順醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、改革薪酬分配制度等體制機(jī)制成為激發(fā)“三醫(yī)”改革動(dòng)力的“催化劑”；青海省堅(jiān)持“以投入換機(jī)制”的原則，落實(shí)政府投入責(zé)任，提高醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)并完善支付機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)為分級(jí)診療“搭橋鋪路”。

啃硬骨頭 攻克堡壘

然而，近5年來(lái)，盡管各地對(duì)全面推進(jìn)醫(yī)改已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，省級(jí)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份有探索、有突破，但總體進(jìn)展緩慢，利益格局難調(diào)整，公立醫(yī)院動(dòng)力不足，三級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)重等老問(wèn)題仍是深化醫(yī)改的“攔路虎”。

一是補(bǔ)償機(jī)制待明確。省級(jí)綜合醫(yī)改首批試點(diǎn)的江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、青海省交通醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院等相關(guān)負(fù)責(zé)人都提出，取消藥品加成后，門診量和住院人數(shù)不斷增長(zhǎng)，但醫(yī)院卻“業(yè)務(wù)上升利潤(rùn)減少”：試點(diǎn)前藥品加成收入換成了現(xiàn)在的政府投入、醫(yī)保補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，但這些全額到位也難以補(bǔ)齊之前的藥品銷售利潤(rùn)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展負(fù)擔(dān)加重。安徽、福建一些三級(jí)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)反映，醫(yī)院原有的盈利模式被打破，新的投入補(bǔ)償難以到位，同時(shí)還要承擔(dān)社會(huì)公益任務(wù)，他們還在尋找更可行的改革辦法。

二是部門合力難形成。綜合4省試點(diǎn)情況來(lái)看，“政府搖旗吶喊，衛(wèi)計(jì)一家使勁，配套合力不足”的情況仍然凸顯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授吳明表示，省級(jí)綜合醫(yī)改涉及的職能部門之間，對(duì)深化醫(yī)改的認(rèn)識(shí)、分工、政策銜接都有差異，加上部門利益牽扯，政策到了具體操作層面理解不一致、落實(shí)不到位的現(xiàn)象較為突出。

三是醫(yī)院動(dòng)力不足。“以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整為例，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)行2006年舊版4000多項(xiàng)內(nèi)容，醫(yī)改中將執(zhí)行2012年新版9360項(xiàng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，這就要求許多醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)改造升級(jí)，且精細(xì)化管理勢(shì)必壓縮醫(yī)生以往收費(fèi)中可自主操作的空間，醫(yī)務(wù)人員積極性不高。”青海省衛(wèi)計(jì)委主任張進(jìn)京說(shuō)。不僅如此，新一輪醫(yī)改中三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的薪酬待遇并沒(méi)有明顯提高，受訪的一些省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)深化改革持消極態(tài)度。

青海省委常委、青海省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)馬順清說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)改已經(jīng)到了啃硬骨頭，攻克堡壘的關(guān)鍵階段。綜合醫(yī)改既不是單兵突進(jìn)、千里走單騎，更不是搞選擇性改革、搞試水，應(yīng)該堅(jiān)定信心，正視矛盾，通過(guò)全面開花、全面實(shí)施、全面深化，全方位、全行業(yè)、全領(lǐng)域推進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的最終目標(biāo)。記者 王大千 西寧報(bào)道