漫畫：朱慧卿

隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進一步釋放，醫(yī)療費用支出一路增長，醫(yī)保基金壓力越來越大。

人社部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入9687億元，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%，盡管收仍然大于支，但收入增幅明顯低于支出增幅。

事實上，基金收入增長速度低于支出增長速度的傾向早已顯現(xiàn)。2012年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入6939億元，支出5544億元，分別比上年增長25.3%和25.1%，兩者基本持平。至2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入8248億元，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%，收入增幅開始低于支出增幅。

人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支的情況，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支的情況，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)，而且現(xiàn)在各項醫(yī)療保險基金支出增長率均超過收入增長率。

2011年，廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金缺口已達近兩億元。據(jù)《北京日報》報道，北京市基本醫(yī)療保險基金，2014年收入682.7億元、支出648.36億元，結(jié)余34.34億元，滾存結(jié)余227.06億元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金必須要有適當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，合理的結(jié)余月數(shù)為6到9個月。按6個月累計結(jié)余計算，本市基本醫(yī)保基金累計結(jié)余至少應(yīng)達到324.18億元，現(xiàn)在還有近100億元的缺口。而部分省份如吉林省，2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當(dāng)期幾乎沒有結(jié)余。

社科院發(fā)布的《“十三五”中國社會保障發(fā)展思路與政策建議》顯示，從長遠(yuǎn)看職工醫(yī)保基金潛伏著嚴(yán)重的支付危機，全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)保基金將在2020年前后出現(xiàn)基金缺口。

《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》發(fā)布的預(yù)測顯示，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

近年來，職工醫(yī)保的保障待遇有了顯著提高，在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出。浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯接受媒體采訪時指出，醫(yī)保目錄各地不同程度地有所擴展，定點醫(yī)院和定點藥店也有所增加，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫(yī)保的保障待遇。

有限的醫(yī)保資金使用效率不高也會導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保主管部門在確定醫(yī)保定點單位時存在“只選貴的、不選對的”的現(xiàn)象。而醫(yī)保定點單位通過過度診療、甚至騙保等途徑實現(xiàn)“利益最大化”等現(xiàn)象，在不少地方也出現(xiàn)過。

人口老齡化也帶來了醫(yī)療開支的快速增加，慢性病顯著增多，健康及醫(yī)療保險需求日益殷切。目前，我國60歲以上人口已達2億。2052年，老齡化峰值到來，60歲以上人口將達4.87億，未來支付壓力更大。

支出大幅增加，但是整個資金池收入?yún)s在下降，一方面年輕人口呈現(xiàn)下降趨勢，勞動力不足，醫(yī)保基金繳納者變少。另一方面我國勞動者個人和企業(yè)的負(fù)擔(dān)已然較重，“五險一金”和個人所得稅負(fù)擔(dān)已經(jīng)占到工資總額的30%左右，提高繳費標(biāo)準(zhǔn)似乎較為困難。

何文炯表示，未來一個時期，一般預(yù)計經(jīng)濟增幅會降低，因而職工醫(yī)保的籌資難度會增加，至少不會比過去更容易。

針對目前的形勢，專家建議，要在穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇水平的同時，建立有效的機制，控制醫(yī)療費用不合理增長，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費。

自2011年下半年開始，本輪新醫(yī)改便把醫(yī)療費用控制擺上了顯要位置，人社部、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，規(guī)定醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預(yù)算的基礎(chǔ)上，向當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費用，并按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金和超支費用的分擔(dān)辦法。但在試點過程中，有的醫(yī)院為了控費而出現(xiàn)醫(yī)保患者被拒的現(xiàn)象，原先的“過度醫(yī)療”可能變?yōu)椤搬t(yī)療不足”。

與此同時，有專家認(rèn)為，醫(yī)保個人賬戶已經(jīng)變成了一個意義不大、但問題很多的雞肋賬戶，這部分錢的使用，與市民用現(xiàn)金購買藥品、支付醫(yī)療費用的形式并無多大不同，缺乏社會共濟功能。

這些討論之外，社科院社會政策研究中心秘書長唐鈞受訪時建議，建立長期照護保險，把對老人的長期照護以及維持性的看護和護理這部分服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來，由原來的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變成社會服務(wù)。

醫(yī)療基金收不抵支問題日趨嚴(yán)重，金維剛認(rèn)為，應(yīng)通過推進醫(yī)保制度改革，并強化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。重點改進和完善醫(yī)保支付方式，積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制、醫(yī)保藥品價格談判機制，縮短臨床必須的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付的評審周期，適應(yīng)分級診療的發(fā)展需要。

同時，促進醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)之間構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系，建立醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)、藥品提供方的協(xié)商談判機制、監(jiān)督制約機制。這是“三醫(yī)”聯(lián)動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是推進醫(yī)保付費方式改革和完善藥品價格機制的關(guān)鍵。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)增強對重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高醫(yī)保資金使用效率，應(yīng)進一步完善醫(yī)保待遇政策，控制“普惠”待遇，向慢性病和重大疾病傾斜，切實減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。