國(guó)務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，意在破解大醫(yī)院患者扎堆“看病難”現(xiàn)狀。

　　但記者近日赴京遼蘇等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，個(gè)別地方分級(jí)診療在基層難落實(shí)，出現(xiàn)人為設(shè)置“權(quán)利轉(zhuǎn)診”、外請(qǐng)“開飛刀”、雙向轉(zhuǎn)診變單向輸送等問(wèn)題。專家建議提高各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，推進(jìn)基層首診。

　　患者“上涌”致資源浪費(fèi)

　　所謂分級(jí)診療，是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程。在分級(jí)診療模式下，患者就醫(yī)次序?yàn)椋菏自\到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由全科醫(yī)生完成必要診療，病情較重的，則由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，接受專科醫(yī)生進(jìn)一步診療；疾病進(jìn)入穩(wěn)定期后，再由上級(jí)專科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受康復(fù)治療。形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。

　　實(shí)際情況卻并非如此。京遼蘇等地多家大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映，約三分之一的常見(jiàn)病可以在基層醫(yī)院解決。但北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院30％的患者就是開藥。遼寧省衛(wèi)計(jì)委體制改革處處長(zhǎng)計(jì)立群表示，遼寧縣區(qū)級(jí)醫(yī)院患者的外轉(zhuǎn)率達(dá)25％，其中大多數(shù)為常見(jiàn)病和多發(fā)病，卻占用了近40％的新農(nóng)合資金。

　　中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，病人過(guò)多流向縣級(jí)及以上醫(yī)院，加重了看病難和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。廣東省發(fā)改委副主任張力軍說(shuō)：“2008年廣州醫(yī)保基金結(jié)存112個(gè)月，現(xiàn)在可支付結(jié)存60多個(gè)月；揭陽(yáng)、汕頭醫(yī)保已出現(xiàn)赤字。”

　　“醫(yī)聯(lián)體”和醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿被視為推進(jìn)分級(jí)診療的法寶。“醫(yī)聯(lián)體”一般由一個(gè)三級(jí)醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大醫(yī)院派專家到基層坐診，基層醫(yī)院患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院做手術(shù)后可在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的基層醫(yī)院康復(fù)。當(dāng)前北京已建立十多個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”，沈陽(yáng)也建立了以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院為代表的兩大醫(yī)療集團(tuán)。

　　在控制農(nóng)村縣域就診方面，多地以控制新農(nóng)合報(bào)銷比例方式推進(jìn)逐級(jí)轉(zhuǎn)診。遼寧2014年11月要求新農(nóng)合參合患者赴統(tǒng)籌區(qū)域外就診，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意并開具轉(zhuǎn)診單方可按比例報(bào)銷，否則需自費(fèi)承擔(dān)；甘肅、青海等省份也在2014年提出，符合分級(jí)診療病種診斷的新農(nóng)合患原則上只能在參合地相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院就診，私自越級(jí)轉(zhuǎn)診患者原則上不予報(bào)銷。

　　基層推進(jìn)分級(jí)診療存障礙

　　但記者最近在基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療在基層落實(shí)中出現(xiàn)不良苗頭。

　　首先是“權(quán)利轉(zhuǎn)診”浮現(xiàn)。一些村民表示，在開新農(nóng)合醫(yī)療轉(zhuǎn)診審批單時(shí)，村民不僅“跑斷腿”，還得給有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)生、科主任“意思意思”，否則很難順利轉(zhuǎn)診，為此醫(yī)患矛盾有所增加。

　　沈陽(yáng)市人大代表，何氏眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)韓春榮說(shuō)，有村民反映，開轉(zhuǎn)診單必須要花錢。“有縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)，轉(zhuǎn)診限制的都是老百姓，有關(guān)系的怎么都能轉(zhuǎn)出來(lái)，想去哪兒去哪兒。”

　　其次，基層醫(yī)療水平不足，靠外請(qǐng)大夫“開飛刀”留隱患。遼寧省岫巖縣興隆辦事處平階村村醫(yī)李佳平告訴記者，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)接診疑難雜癥患者，由于水平不足不敢動(dòng)手術(shù)，還不把患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院或聯(lián)合會(huì)診，而是從大醫(yī)院外請(qǐng)大夫“開飛刀”，并讓村民自行承擔(dān)外請(qǐng)費(fèi)用，每次數(shù)百元到數(shù)千元不等。據(jù)了解，這已經(jīng)成為多地縣醫(yī)院的普遍做法，醫(yī)院也借此提高基層就診比例來(lái)應(yīng)付相關(guān)部門考核。

　　第三，雙向轉(zhuǎn)診淪為單向輸送。上級(jí)大醫(yī)院打著分級(jí)診療的旗號(hào)，實(shí)際成了病患資源的“抽水泵”。江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心主任李一平指出，基層醫(yī)院藥品少，患者“選優(yōu)不選廉”動(dòng)力不足，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體模式中病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。全國(guó)多座城市醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)模式中，分院向總院輸送重癥病患，輕癥患者卻難以回流，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診變成單向集中收納，基層醫(yī)院病源流失嚴(yán)重，不利于分級(jí)診療的可持續(xù)性發(fā)展。

　　遼寧一位“醫(yī)聯(lián)體”模式下屬分院的神經(jīng)外科陳姓主任說(shuō)，每年僅疑難重癥的腦外科手術(shù)病人向區(qū)域“三特醫(yī)院”轉(zhuǎn)送40余名，但轉(zhuǎn)下來(lái)的輕癥、康復(fù)患者卻不足10人。“沈陽(yáng)4家大醫(yī)院有上百個(gè)腦神經(jīng)手術(shù)病床，本地市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，病患資源瓜分殆盡，只能從周邊城市吸引病源。”

　　規(guī)范流程 推進(jìn)基層首診制

　　遼寧省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)董方等專家建議，在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》基礎(chǔ)上，各地區(qū)應(yīng)立足實(shí)際情況，盡快出臺(tái)相關(guān)細(xì)化措施推進(jìn)分級(jí)診療，并規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。

　　一要完善規(guī)范化轉(zhuǎn)診，出臺(tái)轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄。目前多地轉(zhuǎn)診病種的指導(dǎo)目錄并未出臺(tái)，有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可人為設(shè)置門檻。目前部分縣級(jí)醫(yī)院把風(fēng)險(xiǎn)大和能賺錢當(dāng)成轉(zhuǎn)診依據(jù)，一些白內(nèi)障手術(shù)、腎病透析等較為復(fù)雜的手術(shù)被要求在縣域內(nèi)就診，而感冒打針過(guò)敏卻被推去轉(zhuǎn)診，因?yàn)榛鶎?ldquo;怕出問(wèn)題負(fù)不起責(zé)任”。

　　江蘇省大豐市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐向東表示，目前分級(jí)轉(zhuǎn)診在由縣轉(zhuǎn)市實(shí)現(xiàn)明顯分層，但縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診層級(jí)劃分不清。“加之報(bào)銷比例差別不大，導(dǎo)致縣醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，病床一床難求，縣級(jí)醫(yī)保、財(cái)政壓力很大。”

　　專家建議，在運(yùn)用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的同時(shí)，還需規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，制定轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，避免出現(xiàn)人為設(shè)置的轉(zhuǎn)診門檻。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期考察患者的滿意度，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程中出現(xiàn)的吃拿卡要等違規(guī)行為需嚴(yán)肅處理。

　　二是提高基層醫(yī)療水平和醫(yī)療配置。基層“缺醫(yī)少藥”狀況未改善，醫(yī)師資質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力不足，基層醫(yī)生基層首診和“健康守門人”功能難落實(shí)。目前全國(guó)僅7.8％的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員有大專及以上學(xué)歷，78.8％的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，城市社區(qū)醫(yī)院也難見(jiàn)高水平醫(yī)療人才。

　　北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長(zhǎng)劉國(guó)恩說(shuō)，阻礙分級(jí)診療最大的原因是患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任。建議加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)，擴(kuò)大基層用藥目錄，提高當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)質(zhì)量。

　　三是合理布局，通過(guò)市場(chǎng)之手做“加法”。沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院院長(zhǎng)朱起東等醫(yī)院管理者表示，應(yīng)按地區(qū)內(nèi)病癥的輕重緩急，將各層級(jí)醫(yī)院合理布局；適當(dāng)控制大醫(yī)院集團(tuán)擴(kuò)張規(guī)模和速度，將其納入地區(qū)分級(jí)醫(yī)療規(guī)劃體系中協(xié)調(diào)發(fā)展。通過(guò)市場(chǎng)之手，讓常見(jiàn)病、多發(fā)病更多地留在市級(jí)以下，讓城市大醫(yī)院更多承擔(dān)疑難重癥的診治和醫(yī)學(xué)科研攻堅(jiān)任務(wù)。

　　沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院院長(zhǎng)李鐵男建議，從醫(yī)保報(bào)銷和轉(zhuǎn)診規(guī)則上將不同層級(jí)的醫(yī)院予以區(qū)分，尤其是“三特”醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院之間設(shè)立“門檻費(fèi)”和不同報(bào)銷比例，對(duì)病情不同的患者進(jìn)行分流。