四、 事故原因和性質(zhì)

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　　晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在隧道內(nèi)追尾豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車，造成前車甲醇泄漏，后車發(fā)生電氣短路，引燃周圍可燃物，進(jìn)而引燃泄漏的甲醇。

1. 兩車追尾的原因：晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在進(jìn)入隧道后，駕駛員未及時發(fā)現(xiàn)停在前方的豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車，距前車僅五六米時才采取制動措施；晉E23504牽引車準(zhǔn)牽引總質(zhì)量（37.6噸）,小于晉E2932掛罐式半掛車的整備質(zhì)量與運(yùn)輸甲醇質(zhì)量之和（38.34噸），存在超載行為，影響剎車制動。

　　經(jīng)認(rèn)定，在晉E23504/晉E2932掛鉸接列車追尾碰撞豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車的交通事故中，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車駕駛員李建云負(fù)全部責(zé)任。

2. 車輛起火燃燒的原因：追尾造成豫H085J掛半掛車的罐體下方主卸料管與罐體焊縫處撕裂，該罐體未按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定安裝緊急切斷閥，造成甲醇泄漏；晉E23504車發(fā)動機(jī)艙內(nèi)高壓油泵向后位移，啟動機(jī)正極多股銅芯線絕緣層破損，導(dǎo)線與輸油泵輸油管管頭空心螺栓發(fā)生電氣短路，引燃該導(dǎo)線絕緣層及周圍可燃物，進(jìn)而引燃泄漏的甲醇。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1. 山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

　　企業(yè)法定代表人不能有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任；企業(yè)應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練不符合規(guī)定要求；企業(yè)沒有按照設(shè)計(jì)充裝介質(zhì)、《第115批公告》批準(zhǔn)及《機(jī)動車輛整車出廠合格證》記載的介質(zhì)要求進(jìn)行充裝；從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育制度不落實(shí)，駕駛員和押運(yùn)員習(xí)慣性違章操作，罐體底部卸料管根部球閥長期處于開啟狀態(tài)。另外，肇事車輛在行車記錄儀于2014年1月3日發(fā)生故障后，仍然繼續(xù)從事運(yùn)營活動，違反了《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見》（國發(fā)〔2012〕30號）的有關(guān)規(guī)定。

　　2. 河南省焦作市孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全生產(chǎn)的主體責(zé)任落實(shí)不到位。

　　企業(yè)未能吸取2012年包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故教訓(xùn)，仍然存在“以包代管”問題；沒有按照設(shè)計(jì)充裝介質(zhì)、《第215批公告》批準(zhǔn)及《機(jī)動車輛整車出廠合格證》記載的介質(zhì)要求進(jìn)行充裝；駕駛員和押運(yùn)員習(xí)慣性違章操作，罐體底部卸料管根部球閥長期處于開啟狀態(tài)。

　　3. 晉濟(jì)高速公路煤焦管理站違規(guī)設(shè)置指揮崗加重了車輛擁堵。

　?。?）晉濟(jì)高速公路煤焦管理站違反設(shè)計(jì)要求在澤州收費(fèi)站前設(shè)置指揮崗，加重了車輛擁堵。擁堵發(fā)生后，未主動協(xié)調(diào)配合收費(fèi)站等單位對車輛進(jìn)行疏導(dǎo)。

　?。?）晉城市公路煤炭有限公司作為晉濟(jì)高速公路煤焦管理站的上級主管單位，對管理站的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)不力，未糾正指揮崗長期違規(guī)設(shè)在澤州收費(fèi)站前的問題。

　　4. 湖北東特車輛制造有限公司、河北昌驊專用汽車有限公司生產(chǎn)銷售不合格產(chǎn)品。

　　湖北東特車輛制造有限公司生產(chǎn)銷售的“晉E2932掛”半掛車的罐體未安裝緊急切斷閥，不符合《道路運(yùn)輸液體危險(xiǎn)貨物罐式車輛第1部分：金屬常壓罐體技術(shù)要求》（GB18564.1-2006）標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，屬于不合格產(chǎn)品。河北昌驊專用汽車有限公司生產(chǎn)銷售的“豫H085J掛”半掛車的罐體和“豫U8315掛”半掛車的罐體未安裝緊急切斷閥，不符合GB18564.1-2006標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，屬于不合格產(chǎn)品。車輛未經(jīng)過檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)銷售出廠，不符合《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》的規(guī)定。

　　5. 山西省晉城市、澤州縣政府及其交通運(yùn)輸管理部門對危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸安全監(jiān)管不力。

　　（1）澤州縣道路運(yùn)輸管理所組織開展危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸管理和監(jiān)督檢查工作不力，對山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司存在的行車記錄儀終端長時間無法運(yùn)行、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)走形式等問題監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)，督促企業(yè)整改安全隱患不到位。晉城市道路運(yùn)輸管理局對危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全監(jiān)管責(zé)任、掛牌責(zé)任不落實(shí)；重審批、輕監(jiān)管，對山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司的監(jiān)督檢查不細(xì)致，開展安全生產(chǎn)大檢查和專項(xiàng)檢查工作不深入；對澤州縣道路運(yùn)輸管理所履行監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。

　?。?）澤州縣交通運(yùn)輸管理局對道路運(yùn)輸管理所組織開展危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不力，對道路運(yùn)輸管理所未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察。晉城市交通運(yùn)輸管理局開展危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸安全監(jiān)管工作不到位，在2013年山西省組織開展的道路運(yùn)輸安全生產(chǎn)大檢查等工作中，未認(rèn)真組織落實(shí)對危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全的大檢查，指導(dǎo)督促澤州縣交通運(yùn)輸管理局履行危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

　?。?）澤州縣政府對澤州縣交通運(yùn)輸管理局開展交通運(yùn)輸行業(yè)安全監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，未能有效指導(dǎo)澤州縣交通運(yùn)輸管理局認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和糾正企業(yè)違規(guī)經(jīng)營行為。澤州縣委未認(rèn)真貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，指導(dǎo)監(jiān)督縣政府和相關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

　?。?）晉城市政府貫徹落實(shí)國家道路運(yùn)輸安全相關(guān)法律法規(guī)不到位，對市交通運(yùn)輸管理部門和澤州縣政府履行道路運(yùn)輸安全監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。

　　6. 河南省焦作市交通運(yùn)輸管理部門和孟州市政府及其交通運(yùn)輸管理部門對危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸安全監(jiān)管不到位。

　?。?）孟州市公路運(yùn)輸管理所未認(rèn)真吸取2012年包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故教訓(xùn)，未能糾正孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司危險(xiǎn)貨物車輛掛靠經(jīng)營的問題，對該公司開展從業(yè)人員安全教育、隱患排查及應(yīng)急演練等工作檢查指導(dǎo)不到位，督促整改不力。焦作市道路運(yùn)輸管理局對孟州市公路運(yùn)輸管理所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位；對危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸企業(yè)申請材料辦理把關(guān)不嚴(yán)，督促檢查不到位。

　?。?）孟州市交通運(yùn)輸局未認(rèn)真吸取2012年包茂高速陜西延安“8?26”特別重大道路交通事故教訓(xùn)，未能糾正孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司危險(xiǎn)貨物車輛掛靠經(jīng)營的問題，對孟州市公路運(yùn)輸管理所開展道路運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位；對局屬孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題督促整改不力。焦作市交通運(yùn)輸局對焦作市道路運(yùn)輸管理局在危險(xiǎn)貨物業(yè)務(wù)審批、監(jiān)督檢查等工作中存在的問題監(jiān)督指導(dǎo)不到位；對孟州市交通運(yùn)輸局業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力。

　?。?）孟州市政府對孟州市交通運(yùn)輸局開展交通運(yùn)輸行業(yè)安全監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，未能有效指導(dǎo)孟州市交通運(yùn)輸局糾正企業(yè)違規(guī)經(jīng)營行為。

　　7. 山西省高速公路管理部門對高速公路管理和擁堵信息處置不到位。

　?。?）晉城高速公路有限責(zé)任公司作為晉濟(jì)高速公路的運(yùn)營管理單位，對晉濟(jì)高速公路煤焦管理站在澤州收費(fèi)站前方違規(guī)設(shè)立指揮崗的請求采取默許態(tài)度，未予制止；企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的針對性和可操作性不強(qiáng)，啟動標(biāo)準(zhǔn)不明確，培訓(xùn)和演練不到位；信息監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)道路擁堵后，未按應(yīng)急響應(yīng)要求及時通知高速交警、煤焦管理站，也未對擁堵情況進(jìn)行跟蹤和處理；澤州收費(fèi)站未主動向煤焦管理站提出疏導(dǎo)措施建議。

　?。?）山西省高速公路管理局作為山西省高速公路的行業(yè)監(jiān)管部門和晉城高速公路有限責(zé)任公司的上級主管部門，履行高速公路安全運(yùn)營監(jiān)管職責(zé)不到位，對晉城高速公路有限責(zé)任公司交通安全運(yùn)營工作指導(dǎo)督促不力；應(yīng)急預(yù)案的針對性和可操作性不強(qiáng)；所屬信息監(jiān)控中心在接到擁堵信息后未按規(guī)定及時報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)并作好記錄，也未作進(jìn)一步跟蹤處理，安全管理制度不規(guī)范、落實(shí)不到位。

　　8. 山西省公安高速交警部門履行道路交通安全監(jiān)管責(zé)任不到位。

　　（1）山西省公安高速交警三支隊(duì)八大隊(duì)未能預(yù)判晉濟(jì)高速公路解除封閉措施后車輛集中駛?cè)敫咚俟非闆r，擁堵情況出現(xiàn)后，對事故路段交通巡查、疏導(dǎo)不力，未積極主動協(xié)調(diào)澤州收費(fèi)站、煤焦管理站等相關(guān)單位采取有效措施疏導(dǎo)車輛。

　?。?）山西省公安高速交警三支隊(duì)指導(dǎo)督促八大隊(duì)開展路面交通巡查、疏導(dǎo)工作不到位，對八大隊(duì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)教育不到位。

　　9. 山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗(yàn)研究院、河南省正拓罐車檢測服務(wù)有限公司違規(guī)出具檢驗(yàn)報(bào)告。

　　（1）山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗(yàn)研究院槽車罐車質(zhì)量安全檢驗(yàn)站為晉E2932掛使用罐體出具了“允許使用”的委托檢驗(yàn)報(bào)告。晉城市福安達(dá)物流有限公司晉E2932掛使用罐體未安裝緊急切斷閥，不符合GB18564.1-2006標(biāo)準(zhǔn)要求中5.8的規(guī)定，屬于不合格產(chǎn)品，且改變了充裝介質(zhì)。

　　（2）河南省正拓罐車檢測服務(wù)有限公司為豫H085J掛使用罐體出具了“允許使用”的年度檢驗(yàn)報(bào)告。孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司豫H085J掛使用罐體未安裝緊急切斷閥，且豫H085J掛使用罐體壁厚為4.5毫米，不符合GB18564.1-2006標(biāo)準(zhǔn)要求。

　　10. 事故暴露的其他問題。

　　此次事故中的危險(xiǎn)化學(xué)品罐式半掛車實(shí)際運(yùn)輸介質(zhì)均與設(shè)計(jì)充裝介質(zhì)、公告批準(zhǔn)、合格證記載的運(yùn)輸介質(zhì)不相符。按照GB18564.1-2006的要求，不同的介質(zhì)因?yàn)榛瘜W(xué)特性差異，在計(jì)算壓力、卸料口位置和結(jié)構(gòu)、安全泄放裝置的設(shè)置要求等方面均存在差異，不按出廠標(biāo)定介質(zhì)充裝，造成安全隱患。

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　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”特別重大道路交通?；啡急鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。