全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學會心血管病學分會主任委員霍勇團隊在國內率先通過微創(chuàng)介入方法，在兩例陳舊前壁心肌梗死合并室壁瘤患者心臟內植入“降落傘”，完成了我國首例經(jīng)皮心室重建術，填補了國內空白。本報記者獨家專訪霍勇委員，為我們介紹手術相關知識。

　　近期，國內心血管領域傳來令人振奮的消息:北京大學第一醫(yī)院心內科主任霍勇團隊對兩例陳舊前壁心肌梗死合并室壁瘤患者成功植入“降落傘”，兩例患者術后恢復良好，心功能明顯改善，均已出院。

　　患者之一為60歲的司先生，4年前因急性心梗，接受了急診支架治療，但術后合并有室壁瘤，引發(fā)了心力衰竭。幾年來，他雖規(guī)律服藥，但心功能日漸低下，走幾步路就會出虛汗、喘不過氣來，晚上睡覺經(jīng)常憋醒。另一位患者也是男性，65歲，今年3月發(fā)生急性心梗，雖然也接受了急診支架治療，但仍出現(xiàn)了室壁瘤，僅今年就因心力衰竭住院兩次。兩例患者病情較重，但因手術風險高，輾轉多家醫(yī)院未果。

　　“以往治療室壁瘤都是通過外科手術，需要開胸，創(chuàng)傷大、感染風險高、恢復慢、預后差，不是所有患者都能耐受；同時如果室壁切除過多，會使心腔變小，手術效果不佳甚至有害。”霍勇表示，經(jīng)皮心室重建術是針對陳舊前壁心梗伴心力衰竭患者的新療法。該技術采用微創(chuàng)介入方法，將“降落傘”經(jīng)股動脈入路，通過導管“降落”到左室心尖部，將室壁瘤封堵后，心臟不需縫合，術后3天經(jīng)超聲檢查和6分鐘步行運動試驗，患者的心臟功能明顯改善，走路有力且速度比術前也快了。

　　據(jù)估計，中國急性心梗的發(fā)病率約為45/10 萬～55/10萬，目前還呈上升趨勢。急性心梗后由于心肌損傷以及隨后的瘢痕化，導致心臟擴大及心力衰竭的發(fā)生，尤其是前壁心梗合并室壁瘤的患者更容易發(fā)生心力衰竭。在臨床上心力衰竭可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的不同程度的呼吸困難、水腫、乏力等，甚至可以導致心臟性猝死，不僅影響患者的生活質量，而且造成巨大的 家庭和社會的經(jīng)濟負擔。

　　“該項技術始于2005年，近年來在國外逐漸開展，積累了上百例的經(jīng)驗，并獲得歐洲CE認證，結果顯示可以有效減輕心 力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能。”霍勇表示，雖然該手術的風險較大，但對有豐富介入治療經(jīng)驗的醫(yī)院和醫(yī)生而言，只要積累了幾例患者的經(jīng)驗，比較容易掌 握和推廣。

　　■詳細解讀:

　　手術突破三大難點

　　難點一:植入器械較大。一般心臟支架直徑就三四毫米，長度最長不過二三十毫 米。可這次植入的“降落傘”的大小遠超心臟支架。兩個患者使用的“降落傘”直徑分別達到了75毫米和95毫米。“一個直徑近10厘米的東西放在心臟里是什 么概念？這是心內科植入的尺寸最大的器械。”霍勇說，由于器械很大，輸送的導管也比較粗，對血管內壁的損傷也比較大。手術中，選擇了內徑較大的股動脈入 路，降低了對血管內壁的損傷。

　　另外，以前類似手術需要外科醫(yī)生幫忙，先開口，然后把血管切開，然后再放入導管。這次采用的是微創(chuàng)介入方法，使用了兩個經(jīng)皮縫合器，事先把線穿好，導管拔出后，直接縫合，不用開口，創(chuàng)傷小、恢復快。

　　難點二:主動脈瓣對植入器械的阻力。心肌梗死患者往往伴有動脈硬化，會增加器械通過主動脈瓣的難度。特別是此次手術植入器械較大，可能傷及主動脈瓣。手術的路選擇了股動脈，導管選用恰當，克服了這一困難。

　　難點三:“降落傘”要很好地降落到心尖部。手術要想取得成功，“降落傘”的定位和貼合的張力都要準確控制，如果硬頂可能把心臟頂破了。此次手術方案周密，醫(yī)療團隊經(jīng)驗豐富，很好地解決了這一問題。

　　心衰是心血管病中的“惡性腫瘤”

　　霍勇介紹，心力衰竭是相當多的晚期心臟病患者的“終結者”，包括心肌梗死、先天性心臟病等在內。60％左右的心力衰竭由冠心病引起。“心力衰竭一旦發(fā)生，死亡率比惡性腫瘤還要高，所以，心力衰竭在心血管病領域有‘惡性腫瘤’之稱。”

　　“大部分心力衰竭患者會頻繁發(fā)病，有些患者甚至一年要住好幾次醫(yī)院。”霍勇強調，此次手術的意義還在于大大減少了心力衰竭患者的住院次數(shù)，降低治療成本，更重要的是降低了心力衰竭患者的死亡風險，改善其生活質量，延長壽命。

　　霍勇還稱，以往我們只重視心臟病患者血管的開通、心律失常和心電的變化，但是隨著心血管疾病發(fā)病率的不斷攀升，瓣膜狹窄、心梗伴室壁瘤等結構性心臟病的 發(fā)生率也在快速增加。以前這些疾病根本沒法治療，現(xiàn)在國際上都在加緊這方面的研究。未來5年，結構性心臟病的研究將迎來快速發(fā)展期。我國也在加快研究步伐，而此次手術的成功無疑具有里程碑意義。

　　室壁瘤是冠心病患者心衰的主要原因

　　接受手術的兩例患者均為心梗合并室壁瘤，且都有嚴重心衰。何為室壁瘤？為什么出現(xiàn)室壁瘤會導致心力衰竭呢？

　　霍勇介紹，冠心病患者大面積心梗后，梗死區(qū)域出現(xiàn)室壁擴張、變薄、心肌全層壞死，壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，病變區(qū)薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現(xiàn)反常運動，就會形成室壁瘤。

　　室壁瘤改變了心臟原有的結構，不僅影響心臟的收縮運動，還會形成矛盾運動，也就是心臟收縮時，它不但不收縮，反而向外鼓。其危害顯而易見，心臟收縮時部 分血液會被壓向膨出部位，排向其他臟器和血管的血液就少了，心臟功能自然減弱，就容易產(chǎn)生充血性心力衰竭。“心梗后合并室壁瘤是引發(fā)心力衰竭的主要原因。 所以說，室壁瘤的治療對冠心病、心梗以及心力衰竭的治療至關重要。”

　　“心梗患者介入手術后合并室壁瘤并引發(fā)心力衰竭，如不進行治療，5年的生存期不會超過一半。”霍勇強調說，這兩例患者除了面臨心力衰竭的風險，其室壁瘤還可能引發(fā)室顫，而一旦出現(xiàn)惡性心律失常，很容易導致心臟性猝死。

　　霍勇稱，預防室壁瘤要求急性心梗患者盡早開通堵塞的血管，最佳時間窗為發(fā)病后6小時內。治療時間越往后拖，越容易形成室壁瘤。“這兩例患者心梗后的治療都有延遲，也就是說都錯過了最佳治療時間。”

　　不過，霍勇坦言，室壁瘤是心梗的常見合并癥，即便及時開通“生命通道”，也不能絕對避免。臨床上，約有10％～40％左右的心梗患者會出現(xiàn)室壁瘤。

　　歲數(shù)過大的患者不宜接受手術

　　霍勇表示，一般來說，這項新技術沒有年齡限制。但鑒于國際經(jīng)驗，不建議歲數(shù)過大的患者接受手術。因為歲數(shù)越大，合并癥越多，手術風險越大。

　　霍勇特別提醒，要想確認手術對改善心功能的遠期效益，至少要堅持隨訪半年。另外，患者術后除了要正常服用抗栓和抗血小板藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)之外，還要加服一年的華法林，以減少其他臟器栓塞，尤其是腦卒中的發(fā)生。

　　圖:霍勇(右一)在手術中