從2005年到2013年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用上漲了兩倍多，國家和社會衛(wèi)生支出分別上漲了12.2%和6.1%，同時，個人衛(wèi)生支出降至三成，可為什么人們?nèi)愿杏X看病貴？

　　2009年新醫(yī)改啟動至今已進(jìn)入第6年，確實(shí)取得了不少成績。截至2014年底，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率繼續(xù)維持穩(wěn)定在95%以上；中國在不很長的時間內(nèi)迅速實(shí)現(xiàn)了13億國民的基本醫(yī)療保障，開創(chuàng)了全民享有醫(yī)保的嶄新時代，這可以說是全球最宏偉的工程。

　　但是諸多問題仍然待解，分級診療體系尚未建立；三甲醫(yī)院的“戰(zhàn)時狀態(tài)”仍然沒有改變；百姓“看病難、看病貴”的問題依然沒有得到特別有效的緩解。處于深水區(qū)的醫(yī)改如何向縱深推進(jìn)？經(jīng)過幾年的調(diào)研，我跑了全國20多個省份，認(rèn)為新醫(yī)改要想成功，理念須下沉，舉措須下沉。

　　盡管全民醫(yī)保不是中國的創(chuàng)舉，但是要解決13億國民的看病問題，不僅體現(xiàn)出勇氣和激情，也在考驗(yàn)中國共產(chǎn)黨的執(zhí)政能力和水平，必須認(rèn)真探索，穩(wěn)步推進(jìn)。正在進(jìn)行中的醫(yī)改是個巨大的挑戰(zhàn)，受國情所限，中國醫(yī)改幾乎很難找到現(xiàn)成的模板照搬。轟轟烈烈的醫(yī)改嘗試也使我們逐漸回歸理性，進(jìn)一步深刻思考13億國民的醫(yī)保體制應(yīng)該如何平穩(wěn)建立。

　　衛(wèi)生總費(fèi)用8年上漲超兩倍

　　好事常常多磨。中國醫(yī)改的前景是光明的，但過程是艱難的。2014年全國診療人次已達(dá)78億，比2005年（23.05億人次）增長了238%。中國老百姓醫(yī)療需求的急劇增長給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了巨大的壓力，客觀上刺激了中國大型醫(yī)院擴(kuò)張的欲望。

　　在目前分級診療體系尚未建立的情況下，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)一步向大城市、大醫(yī)院集中。雖然政府部門已經(jīng)意識到控制醫(yī)療費(fèi)用的重要性，也積極采取了相應(yīng)措施，但是衛(wèi)生費(fèi)用的急劇上漲已經(jīng)成為很難回避的事實(shí)。2005年全國衛(wèi)生費(fèi)用總量為8659.91億元（人均666元），2013年上升到31661.5億元（人均2435元），總支出是2005年的365.6%（見表1）。醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的增長是提升國家衛(wèi)生服務(wù)能力的重要支撐，也體現(xiàn)了一個國家對國民健康與生命的關(guān)注程度。

　　個人支出降至三成難解看病貴

　　2013年全國衛(wèi)生總費(fèi)用中政府、社會和個人支出分別占33.9%、36%和30.1%，與2005年相比，政府和社會支出比重分別上升了12.2%和6.1%，個人衛(wèi)生支出比重則下降了18.3%。

　　新醫(yī)改讓利于民，激發(fā)了廣大群眾的就醫(yī)需求，導(dǎo)致醫(yī)療工作量呈“井噴”式增長。醫(yī)療工作量的增長可以使廣大群眾“看病難、看病貴”的問題有所緩解。表2所示的個人支付比例已經(jīng)下降將近一半，但是國民醫(yī)療實(shí)際費(fèi)用的攀升，沖淡了政府努力降低個人支付比例的喜悅，讓國民感受到“看病依然較貴”。即便如此，政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出也如同步入深水區(qū)，開始因醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)升高而出現(xiàn)“氣短”的感覺。

　　醫(yī)改要兼顧近期和長遠(yuǎn)效果

　　中國13億人口的醫(yī)療問題絕不是一朝一夕可以搞定的。2009年的新一輪醫(yī)改明確提出了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的戰(zhàn)略，認(rèn)識到中國醫(yī)療的廣覆蓋必須在低水平基礎(chǔ)上才能得以推進(jìn)。然而，在現(xiàn)實(shí)中，基本醫(yī)療的定位很難得到患者、醫(yī)方，甚至政府的認(rèn)同。隨著中國人口老齡化加快以及科技的飛速發(fā)展，中國的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有增無減，目前已經(jīng)超過了國家GDP的增長速度，需求與供給的矛盾也逐漸顯露。盡管中國的總體經(jīng)濟(jì)實(shí)力已躍居世界前列，但人均GDP依然在全球中位線徘徊，中國處于中低收入的狀態(tài)在相當(dāng)一段時間不會發(fā)生根本性改變。

　　所以，不斷深化的醫(yī)療改革舉措要更加注重戰(zhàn)略性頂層設(shè)計(jì)，科學(xué)制定可持續(xù)性推進(jìn)的方針和政策，不僅要注意改革的近期效果，也應(yīng)該考慮推廣后的遠(yuǎn)期影響。

　　強(qiáng)基層才是協(xié)調(diào)各種矛盾的關(guān)鍵

　　當(dāng)醫(yī)療不再是就業(yè)者的福利，而成為全體國民的權(quán)利時，我們不得不面對醫(yī)療費(fèi)用上漲與支付能力的矛盾。中國基本醫(yī)療體系建設(shè)是協(xié)調(diào)這種矛盾的關(guān)鍵措施。當(dāng)前，中國基層醫(yī)療服務(wù)能力不能有效擔(dān)當(dāng)“健康守門人”的作用。如何腳踏實(shí)地在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”上狠下功夫，將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心沉到基層，保障縣、鄉(xiāng)和村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)槠胀癖娞峁┻_(dá)標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)是平穩(wěn)推進(jìn)醫(yī)改的重要途徑。只有真正扶植起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升他們的服務(wù)品質(zhì)和能力，醫(yī)療費(fèi)用的支出才能真正得到有效控制，中國城市三甲醫(yī)院的就診壓力才會得到緩解，公立醫(yī)院改革才能真正強(qiáng)化公益性。

　　目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室存在的主要問題依然是人才嚴(yán)重短缺，醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量不能取信于民，病人依然不能放心地留在基層看病。國家應(yīng)該盡快制定一個長遠(yuǎn)的、切實(shí)可行的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)劃，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生合理的待遇，同時為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買“五險一金”（起碼要上養(yǎng)老保險），解決他們的后顧之憂，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生留得下、用得上、用得好。

　　最近高興地看到，李克強(qiáng)總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，部署加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、更好保障農(nóng)村居民身體健康。這是醫(yī)改重心下沉的一項(xiàng)重要舉措。希望中央政府在強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)上采取更多有效措施，這個問題解決了，才能將多數(shù)病人留在基層，才能緩解大醫(yī)院人滿為患和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的頑疾。

　?。ㄗ髡呦抵袊┌Y基金會副理事長）