割裂和碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是許多國家及地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績效低下的主要原因，也越來越難以滿足以慢性病為主的老齡化時(shí)代的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的重要形式，已成為建設(shè)分級診療制度的重要抓手，在很大程度上影響著深化醫(yī)改的成敗。醫(yī)共體是縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要實(shí)踐形式，具有較強(qiáng)的實(shí)踐可行性，是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的突破口。

一、 縣域醫(yī)共體建設(shè)必須堅(jiān)持以健康為中心的基本原則

建設(shè)縣域醫(yī)共體的根本目的是為縣域居民提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)高效的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等衛(wèi)生健康服務(wù)，努力滿足人們多層次、多樣化的健康需求。通過建設(shè)縣域醫(yī)共體，有助于解決縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)無序競爭，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；有助于使縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)每個(gè)單元都能發(fā)揮特定功能，各司其職；有助于實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式，切實(shí)解決人民群眾看病難問題。通過自上而下的資源協(xié)同整合，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量和水平的全面提升，使縣域居民獲得“以健康為中心”的均等化、同質(zhì)化、一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，增加健康收益。

二、 制度設(shè)計(jì)要科學(xué)規(guī)范

縣域醫(yī)共體的健康穩(wěn)定發(fā)展離不開科學(xué)規(guī)范的制度設(shè)計(jì)，以確保提供服務(wù)的連續(xù)性和可負(fù)擔(dān)性。制度設(shè)計(jì)要從結(jié)構(gòu)要素和過程要素兩方面進(jìn)行重點(diǎn)考慮。結(jié)構(gòu)要素主要包括政府層面的協(xié)調(diào)政策和制度框架，基于縣域居民需求的資源配置規(guī)劃，良好的治理結(jié)構(gòu)，綜合設(shè)計(jì)的籌資和支付，多維的監(jiān)督評價(jià)體系，一體化的支持和后勤系統(tǒng)等；過程要素主要包括循證臨床路徑，疾病和保健管理，轉(zhuǎn)診管理，信息交流系統(tǒng)，合同管理，患者溝通和健康促進(jìn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)業(yè)人員繼續(xù)教育等。

縣域醫(yī)共體建設(shè)主要包括以下內(nèi)容：明確服務(wù)人群及其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)提供全方位、全周期“以人為本”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)；以初級衛(wèi)生保健為核心，實(shí)施健康守門人制度，有確保服務(wù)連續(xù)性的轉(zhuǎn)診機(jī)制；有效的治理機(jī)制，廣泛的社會(huì)參與和多部門合作，對臨床、行政和后勤支持部門統(tǒng)一管理；通過建立健全科學(xué)合理的籌資和支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)不同單元之間的分工協(xié)作；加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，配備充足、資質(zhì)合格的人力資源；加快縣域和醫(yī)共體信息系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)信息互通共享。

縣域醫(yī)共體建設(shè)要正確發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。充分考慮服務(wù)人群、服務(wù)半徑、服務(wù)能力、現(xiàn)有資源的異同等要素，統(tǒng)籌規(guī)劃、因勢利導(dǎo)，科學(xué)組建縣域醫(yī)共體。要制定政府投入保障和監(jiān)督管理的相關(guān)政策，避免利益沖突、逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到權(quán)責(zé)明確、相互制衡、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的目標(biāo)。為促進(jìn)醫(yī)共體的健康可持續(xù)發(fā)展，可根據(jù)資源數(shù)量設(shè)立兩家及以上醫(yī)共體，允許居民有選擇的自由，促進(jìn)不同醫(yī)共體之間的競爭。

三、 建立激勵(lì)相容機(jī)制尤為關(guān)鍵

縣域醫(yī)共體建設(shè)有賴于綜合醫(yī)改的深化，單兵突進(jìn)難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，關(guān)鍵在于建立相容的、有助于體系整合的激勵(lì)約束機(jī)制，真正形成服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體。要通過理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、人事薪酬制度等進(jìn)一步深化縣級公立醫(yī)院綜合改革，激發(fā)公立醫(yī)院控制成本的動(dòng)力，促使優(yōu)質(zhì)資源及時(shí)下沉，慢性病和康復(fù)期患者有序下轉(zhuǎn)。要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，完善基層管理和運(yùn)行機(jī)制，不斷提高服務(wù)能力水平，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)愿意接、接得住。要充分發(fā)揮醫(yī)保對于控制費(fèi)用、規(guī)范服務(wù)、引導(dǎo)患者合理流向、促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診等方面的重要作用，建立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)責(zé)任共擔(dān)、利益共享的新型激勵(lì)約束機(jī)制。要通過財(cái)政專項(xiàng)資金引導(dǎo)公立醫(yī)院支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，避免單純依靠行政命令或自發(fā)的技術(shù)與管理整合，導(dǎo)致醫(yī)共體建設(shè)流于形式、難以持續(xù)。要加強(qiáng)縣域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)和醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)等資源中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息互聯(lián)互通和資源整合共享。（代濤 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心副主任）