上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科 林建華 張羽 黃滔滔 莊旭

在前段時(shí)間熱播的紀(jì)錄片《人間世2》第二集《生日》中，25歲的吳女士患有嚴(yán)重的先天性心臟病，伴有重度肺動(dòng)脈高壓。受困于“圓滿的人生一定要有個(gè)孩子”的執(zhí)念，最終“搏一把”的她，離世了。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院產(chǎn)科主任林建華表示，醫(yī)學(xué)不是萬能的，當(dāng)活著的權(quán)利受到挑戰(zhàn)的時(shí)候，公眾還是應(yīng)該做出理智的選擇，不要讓吳女士這樣的悲劇再次發(fā)生。同時(shí)，若悲劇發(fā)生，單親子女的健康成長也值得我們?nèi)リP(guān)注。我們不能只關(guān)注當(dāng)下，更要考慮孩子的未來。

紀(jì)錄片《人間世2》中的吳女士自幼患有嚴(yán)重的先天性心臟病，幼年沒有及時(shí)手術(shù)，繼發(fā)了重度肺動(dòng)脈高壓后，長大后再去多家醫(yī)院就診，醫(yī)生們都認(rèn)為已經(jīng)失去了最佳的心臟手術(shù)時(shí)機(jī)。

結(jié)婚后，吳女士兩次因心臟病不能懷孕而流產(chǎn)，但她非常希望為婆家傳宗接代。第三次懷孕后，她不顧家人的反對(duì)，仍然堅(jiān)持繼續(xù)妊娠。

為此，吳女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，醫(yī)生都考慮她妊娠風(fēng)險(xiǎn)極高，建議轉(zhuǎn)至我院孕產(chǎn)婦心臟病監(jiān)護(hù)中心。再次復(fù)查心臟彩超顯示：先心大室缺，可見雙向分流，右向左分流為主，重度肺動(dòng)脈高壓128mmHg（正常人小于30mmHg），診斷為艾森曼格綜合征，屬于妊娠禁忌證。醫(yī)生考慮其病情危重，收入院后經(jīng)過全面評(píng)估，聯(lián)合多學(xué)科討論，考慮孕婦安全，一致建議終止妊娠。

家屬理解病情的嚴(yán)重性，為了母親安全著想，同意引產(chǎn)。但吳女士始終堅(jiān)持繼續(xù)妊娠，并多次簽字“了解死亡風(fēng)險(xiǎn)，拒絕終止妊娠”。因?yàn)榭紤]到女性有生育權(quán)的選擇，醫(yī)生只能給予嚴(yán)密心功能監(jiān)護(hù)和藥物治療。

堅(jiān)持到孕28周時(shí)，吳女士心率加快，心功能下降。醫(yī)院考慮到母親疾病嚴(yán)重，孩子有存活的希望，決定終止妊娠。醫(yī)院組織了優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，完善術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)案，為她做了剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一名1005克的男活嬰。

吳女士術(shù)后雖進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室維持生命體征，但因嚴(yán)重肺高壓伴肺高壓危象，持續(xù)低血壓和低氧，繼發(fā)肺部感染，于術(shù)后第11天救治無效死亡。孩子在一個(gè)月后健康出院。

結(jié)婚生子是每個(gè)女性生命中很美好的一部分，每位女性都希望圓自己的母親夢(mèng)。但是有一類與吳女士情況類似的危重孕產(chǎn)婦，懷孕生子對(duì)她們有著沉重負(fù)擔(dān)，屬于不宜妊娠。她們罹患不同的重癥疾病，如妊娠合并嚴(yán)重心臟病、妊娠合并活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血小板減少和腎功能不良等，妊娠可以加重疾病，甚至危及母胎安全。有些健康的女性在妊娠過程中也可能出現(xiàn)新的疾病，如妊娠高血壓、子癇前期和前置胎盤等。

有心臟病女性的懷孕過程會(huì)異常艱辛，因?yàn)槿焉锖笤挟a(chǎn)婦的血容量和心排出量逐漸增加，孕晚期比平時(shí)要增加40%；分娩時(shí)由于產(chǎn)婦用力屏氣，胸腹腔壓力會(huì)急劇增高，回心血量增加，這些改變都將加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至心衰。

女性生孩子有很多原因，也許她是為了家庭的完整性，也許是對(duì)丈夫的愛，又或許迫于婚姻的壓力等。當(dāng)情感與理智發(fā)生沖突時(shí)，很多人還是抱著僥幸心理，以各種原因堅(jiān)持繼續(xù)懷孕生子。這其實(shí)就是在搏命。但其結(jié)果有時(shí)會(huì)造成一個(gè)家庭的悲劇。因此,懷孕生子不能意氣用事。

有心臟病想要寶寶 多思量

目前，年輕人中常見的心臟病有先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損等）、風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄等）、心律失常（房性早搏、室性早搏等）和心肌?。ǚ屎裥托募〔〉龋?/p>

根據(jù)日常體力活動(dòng)的耐受力，可將心臟功能分為四級(jí)：

Ⅰ級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制，運(yùn)動(dòng)后也不產(chǎn)生心慌、氣短等不適。

Ⅱ級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)輕度受限制，運(yùn)動(dòng)后感心慌、氣短、胸悶、乏力、休息后癥狀消逝。

Ⅲ級(jí) 體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，輕微活動(dòng)即感心悸、氣促、胸悶、休息后可好轉(zhuǎn)。或以往有過心衰，不論現(xiàn)時(shí)心功能如何（除非已手術(shù)解除了心衰的病因）均屬Ⅲ級(jí)。

Ⅳ級(jí) 不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心慌、氣短等不適。

心臟病女性的懷孕過程會(huì)異常艱辛，這是由于孕產(chǎn)期的生理變化導(dǎo)致的。孕婦血容量在妊娠6周～8周開始逐漸增加，至33周～34周時(shí)達(dá)高峰，比平時(shí)要增加1/3左右。在妊娠的中晚期，隨著妊娠子宮的增大，膈肌上升，心臟、血管位置的改變使心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。如果合并貧血、感染等就更容易發(fā)生心衰。孕期組織血流灌注不足，影響胎兒生長發(fā)育。嚴(yán)重心功能衰竭者又以搶救母親生命為主。因此，醫(yī)源性早產(chǎn)、低體重兒、圍產(chǎn)兒疾病及圍產(chǎn)兒死亡等情況的發(fā)生概率也會(huì)增高。

分娩時(shí)，大量血液進(jìn)入血循環(huán)，加上第二產(chǎn)程產(chǎn)婦屏氣，使腹壓、周圍循環(huán)阻力及肺循環(huán)壓力增高，心臟負(fù)荷增加，回心血量增加。這些改變對(duì)心臟病婦女而言，無疑是沉重負(fù)擔(dān)。尤其是心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的孕婦，心衰極易加重而危及生命。分娩時(shí)，疼痛也可能導(dǎo)致心衰。

產(chǎn)后子宮迅速縮小，大量血液從子宮進(jìn)入血循環(huán)，使回心血量增加，也是誘發(fā)心衰的重要原因。

心臟病患者能否懷孕看什么

問：醫(yī)生，我今年27歲，有先天性心臟病。結(jié)婚3年了，一直想有一個(gè)自己的寶寶，但害怕心臟病會(huì)影響生育，又擔(dān)心懷孕有風(fēng)險(xiǎn)。十分想得到專家的指導(dǎo)。

讀者鄒女士

答：孕育一個(gè)健康聰明的寶寶是眾多育齡婦女的夢(mèng)想。但并不是所有人都能順利完成這個(gè)夢(mèng)想，其中，就包括已經(jīng)知道自己患有心臟病的婦女。那么心臟病患者能否懷孕呢？下面就對(duì)這個(gè)問題一一解答。心臟病婦女能否懷孕主要取決于心臟疾病的嚴(yán)重程度和孕前心功能的情況。

一般而言，心臟病變較輕（包括小型房間隔缺損、室間隔缺損，手術(shù)糾正的簡(jiǎn)單先心病，藥物控制好的心律失常等），心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)（能勝任日常體力活動(dòng)或輕便勞動(dòng)者），既往無心力衰竭和其他并發(fā)癥者可以妊娠。

對(duì)允許妊娠的心臟病患者而言，應(yīng)從早孕期開始，就定期做產(chǎn)前檢查。在孕32周～34周、分娩期及產(chǎn)后3天內(nèi)孕產(chǎn)婦心臟負(fù)荷最重，易發(fā)生心力衰竭，此時(shí)須對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。醫(yī)生建議，來專科門診進(jìn)行綜合檢查的評(píng)估，以確定是否適宜懷孕。

另外，先天性心臟病具有遺傳傾向。如果父母一方患有先天性心臟病，那么，嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率是一般人群發(fā)病率的6倍。所以，患有先心病的婦女應(yīng)在妊娠前做遺傳咨詢，以確定后代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。

心臟病婦女切忌盲目懷孕。計(jì)劃懷孕前，一定要先去心臟專家和產(chǎn)科專家處就醫(yī)，做全面檢查（包括心臟血液檢查，心電圖，心彩超等），評(píng)估心臟疾病的嚴(yán)重程度，評(píng)估心功能情況。只有在心臟專家和產(chǎn)科專家的許可和嚴(yán)密的觀察下才能妊娠，并通過藥物及手術(shù)治療使心臟功能達(dá)最佳狀態(tài)以減少妊娠風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

不宜妊娠者應(yīng)做好避孕措施。一旦懷孕，應(yīng)該在懷孕3個(gè)月內(nèi)做人工流產(chǎn)。可以妊娠的心臟病婦女，孕期應(yīng)與醫(yī)生密切配合，定期做好孕期檢查，適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率，以便醫(yī)生根據(jù)病情變化給予必要的治療，使自己安全度過孕期，并擁有健康的寶寶。

有以下情況的孕婦不宜妊娠：

嚴(yán)重心臟疾?。盒墓δ茉冖?Ⅳ級(jí)。

風(fēng)濕性心臟?。喊榉蝿?dòng)脈高壓或伴心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、換瓣手術(shù)后超過5年，或術(shù)后發(fā)生過栓塞、心臟擴(kuò)大。

先天性心臟病中非發(fā)紺型（左向右分流）：中重度房室間隔缺損，伴有肺動(dòng)脈高壓。

發(fā)紺型（右向左分流）：法洛氏四聯(lián)征、艾森曼格綜合征。

無分流型：中重度肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈狹窄、馬凡綜合征等高危心臟病，孕期極易發(fā)生心力衰竭，不易妊娠。若已妊娠，應(yīng)在早期行治療性人工流產(chǎn)術(shù)。

一不小心成了“糖媽媽”怎么辦

問：上周孕檢時(shí)，醫(yī)生說我得了妊娠糖尿病。醫(yī)生讓我先控制飲食，監(jiān)測(cè)血糖，暫時(shí)還不需要吃降糖藥。醫(yī)生說，如果血糖控制不好，可能要打胰島素，這讓我很擔(dān)心。我母親有糖尿病，記得當(dāng)時(shí)醫(yī)生說空腹血糖（FPG）≥7mmol/l，隨機(jī)或餐后血糖≥11.1mmol/l，可診斷糖尿病。我現(xiàn)在空腹血糖≥6.1mmol/l，餐后血糖≥9.8mmol/l，怎么就診斷糖尿病了？妊娠糖尿病飲食控制的方法和普通的2型糖尿病有不同嗎？血糖需要控制在什么水平？我患的糖尿病會(huì)伴隨終生嗎？

讀者李女士

答：首先，不要緊張。因?yàn)榫o張對(duì)您和胎兒都不好，還會(huì)造成血糖的波動(dòng)。您現(xiàn)在需要的是多學(xué)習(xí)妊娠糖尿病的知識(shí)，和醫(yī)生配合，共同做好妊娠期間的血糖管理，幫助您順利度過妊娠階段，讓您的寶寶健康成長。

妊娠糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高。具體是：兩次或兩次以上FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。糖耐量試驗(yàn)（OGTT）4項(xiàng)值中有兩項(xiàng)達(dá)到或超過≥5.8mmol/L。葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）1小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG≥5.8mmol/L（105mg/dl）。就像您來信中提到的，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)比其他類型的糖尿病更為嚴(yán)格。大量的研究表明，即使血糖輕度升高，也會(huì)導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的明顯上升。而早期診斷、嚴(yán)格控制血糖，可明顯降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，提高胎兒的健康水平。因此，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)要比其他類型的糖尿病更為嚴(yán)格。與此相應(yīng)的，妊娠期間，血糖控制目標(biāo)也更嚴(yán)格?？崭够虿颓把强刂圃?.3mmol/L～5.6mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖控制在4.4mmol/L～6.7mmol/L。

妊娠糖尿病治療的基礎(chǔ)是飲食控制。妊娠糖尿病患者的營養(yǎng)需求與正常孕婦相同。只不過妊娠糖尿病患者必須更要注意營養(yǎng)素的分配比例及餐次的分配。例如，飲食中要保證蛋白質(zhì)的攝取量。嚴(yán)格控制容易被體內(nèi)吸收的單糖，盡量選擇纖維含量較高的主食，早餐食物的淀粉含量必須要少一些。多攝取纖維含量高的食物對(duì)血糖穩(wěn)定有好處，比如蔬菜、水果、海藻和豆類等。這些食物富含膳食纖維，可以延長食物在胃腸道的排空時(shí)間，減輕饑餓感。水果中的果膠能延緩葡萄糖吸收，使飯后血糖以及血清胰島素水平下降。油脂類食物的攝入要控制，少吃油炸、油煎類食物。

為維持血糖平穩(wěn)，避免酮癥酸中毒，一般每天最好分三大餐和三小餐。特別要避免晚餐與隔天早餐時(shí)間相距過久，適宜的做法是在睡前補(bǔ)充一些食物。飲食控制后，要求監(jiān)測(cè)血糖。若空腹血糖能控制在5.8mmol/l以下，餐后兩小時(shí)血糖在6.7mmol/l以下，則單純飲食控制即可。若空腹≥5.8mmol/l，或者餐后兩小時(shí)血糖≥6.7mmol/l，則需加用胰島素。

妊娠糖尿病會(huì)伴隨終生嗎？妊娠糖尿病不一定伴隨患者終生。在妊娠結(jié)束后，血糖可能恢復(fù)正常，也可能仍升高。所以，妊娠糖尿病的孕婦在產(chǎn)后6周～12周要進(jìn)行口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)，重新評(píng)估糖代謝水平。不過，需要注意的是，即使產(chǎn)后重新評(píng)估，血糖恢復(fù)正常，仍是糖尿病的高危人群。有糖尿病家族史及妊娠糖尿病史，仍須堅(jiān)持健康的生活方式，定期隨訪血糖。

下列女性是妊娠糖尿病的高危人群：1.曾有妊娠糖尿病。2.有糖尿病家族史。3.曾分娩巨大兒。4.＞35歲的高齡孕產(chǎn)婦。5.肥胖的孕媽媽。6.孕前有多囊卵巢綜合征。7.早孕期空腹尿糖陽性。8.曾有無明顯原因的多次自然流產(chǎn)。9.曾有胎兒畸形史及死胎。10.曾分娩新生兒患呼吸窘迫綜合征。

瘢痕子宮再生育有三大隱患

問：我今年35歲，頭胎是剖宮產(chǎn)生的?，F(xiàn)在想再生育二孩，我擔(dān)心會(huì)因?yàn)轳：圩訉m導(dǎo)致大出血、子宮破裂。請(qǐng)問瘢痕子宮再生育有哪些風(fēng)險(xiǎn)？

讀者李女士

答：瘢痕子宮的定義是指當(dāng)子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜子宮壁全層，或僅有子宮肌層和（或）漿膜層，或因子宮內(nèi)膜和（或）肌層因各種原因造成創(chuàng)傷，日后形成瘢痕者。不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為，剖宮產(chǎn)、較大的子宮肌瘤剔除術(shù)、明顯的子宮切開等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宮。

瘢痕子宮再生育存在隱患包括以下三個(gè)方面。

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠：再次妊娠時(shí)，胚胎可能著床于子宮下段的剖宮產(chǎn)疤痕處，這是一種特殊部位的異位妊娠（也稱宮外孕）。近年其發(fā)生率明顯增加，可引起子宮破裂或大出血等嚴(yán)重后果。有些不打算再生育的婦女去做人流手術(shù)，醫(yī)生如果未診斷出疤痕部位妊娠，貿(mào)然施行人工流產(chǎn)，容易發(fā)生不可控制的大出血。疤痕妊娠一經(jīng)診斷，立即終止妊娠，可以通過藥物和手術(shù)終止，包括甲氨蝶呤、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡刮宮和腹腔鏡下病灶切除等方式。

子宮破裂：妊娠后胎兒逐漸增大，宮腔的壓力隨之增高，肌纖維拉長，使瘢痕破裂。多數(shù)發(fā)生在分娩期，少數(shù)發(fā)生在還未臨產(chǎn)的妊娠中、晚期。一旦發(fā)生子宮破裂，母嬰都很危險(xiǎn)。

兇險(xiǎn)性前置胎盤：正常情況下，妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣到達(dá)或者覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，即為前置胎盤。疤痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮疤痕部位，也稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤?！皟措U(xiǎn)性前置胎盤”是既往前置胎盤分類中新賦予的醫(yī)學(xué)名詞，也是剖宮產(chǎn)時(shí)代的新生產(chǎn)物，是胎盤相關(guān)并發(fā)癥中最嚴(yán)重的疾病。由于剖宮產(chǎn)切口薄，再次妊娠及分娩時(shí)可能出現(xiàn)子宮破裂，同時(shí)也存在產(chǎn)后大出血、失血性休克、切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，甚至隨時(shí)可能危及母胎的生命。

有瘢痕子宮的婦女一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，以確定是否懷孕，并做超聲檢查排查瘢痕妊娠。在孕22周～25周進(jìn)行系統(tǒng)B超檢查時(shí)就應(yīng)明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系，對(duì)可疑患者應(yīng)于孕28周～30周復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并注意無痛性陰道流血情況。從孕34周開始，應(yīng)每周進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)子宮下段的肌層變化。懷孕38周，就要住院監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度的變化。孕晚期要防止腹部受擠壓，乘車、走路等要避開人群的擁擠；干家務(wù)活要適量；睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥；性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。

需要注意的是，很多人覺得生第一個(gè)孩子很順利，生二孩應(yīng)該沒有問題。實(shí)際上，生二孩是有風(fēng)險(xiǎn)的，尤其頭胎是剖宮產(chǎn)，弄不好來個(gè)前置胎盤、大出血，等于在鬼門關(guān)前晃一圈。所以有瘢痕子宮的婦女，為了保證您和二孩的安全，一定要到醫(yī)院認(rèn)認(rèn)真真做好產(chǎn)前檢查。